多发性骨髓瘤患者肾损伤预测模型的构建

俞玲

湖州市中心医院(湖州师范学院附属中心医院)血液科(浙江湖州 313000)

多发性骨髓瘤(multiple myeloma,MM)是临床上一种较为常见的血液系统恶性浆细胞增生性疾病[1-2]，多发于老年患者[3-4],随着我国老龄化进程加快，其发病率也呈上升趋势[5-6]。肾功能损伤是MM较常见的并发症，也是导致患者死亡的原因之一[7],有20%～50%的MM患者在初诊时已经出现肾损伤[8]，早发现、早干预部分患者可痊愈，发现不及时可能会导致肾功能不全甚至需要替代治疗[9]。因此，如何早发现、早治疗MM肾损伤也成为了临床的研究重点。本研究通过回顾性分析我院初诊的MM临床资料，探讨发生肾损伤的危险因素，建立预测模型，为临床早预防提供科学的依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2016年5月至2020年5月湖州市中心医院血液科收治的初诊MM患者。

纳入标准：(1)符合《中国多发性骨髓瘤诊治指南(2017年修订)》[10]的诊断标准；(2)患者临床资料完整。

排除标准：(1)已经接受化疗的患者；(2)临床资料不完整；(3)既往有原发或继发肾脏病；(4)患者有严重感染、心力衰竭、使用肾毒性药物等非MM相关肾损伤的因素。

根据患者空腹血清肌酐(serum creatinine,SCr)分为肾损伤组(SCr≥176.8 μmol/L)和非肾损伤组(SCr<176.8 μmol/L)[11]。

1.2 临床资料收集 收集患者的年龄、性别、血红蛋白、白细胞、中性粒细胞/淋巴细胞比值(neutrophil-to-lymphocyte ratio,NLR)、血钙、血钠、血钾、血尿酸、血尿素氮、尿蛋白。

2 结果

2.1 一般资料 共纳入206例初诊MM患者，肾损伤组75例，肾损伤发生率为36.4%(75/206)，男41例，女34例，年龄(62.0±7.6)岁；非肾损伤组131例，男68例，女63例，年龄(62.2±9.2)岁。

2.2 两组患者临床资料的比较 肾损伤组患者的血红蛋白明显低于非肾损伤组，而白细胞计数、NLR、血钙、血尿酸、血尿素氮和尿蛋白阳性比例均高于非肾损伤组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者临床资料的比较

2.3 多因素分析及回归模型的建立 结果显示NLR、血钙、血尿酸、血尿素氮是影响MM合并肾损伤的独立危险因素。见表2。把上述危险因素纳入logistic回归模型，得到回归方程：Y=-22.770+1.765×NLR+2.642×血钙+0.023×血尿酸+0.542×血尿素氮。

表2 MM合并肾损伤的多因素logistic分析

2.4 logistic回归模型的拟合优度检验及绘制ROC曲线 对上述回归模型行Hosmer-Lemeshow拟合优度检验，2=10.519，DF=8，P=0.230>0.05。对回归模型绘制ROC曲线，见图1，AUC=0.978，95%CI：0.948～0.994(P<0.001)，当最佳截断点为4.542 1时，敏感度为85.33%，特异度为96.95%。

图1 回归模型的ROC曲线

3 讨论

部分MM患者在疾病的过程中会发生肾损伤，且起病隐匿，临床中不易发现，会出现漏诊误诊的情况，不及时治疗会有较高的病死率，生存时间甚至不超过2年[12]。如何早期有效诊断MM患者发生肾损伤成为了血液科医生关注的重点。

约2/3的MM患者就诊时并发贫血，随着病情的进展可进一步加重[13]，主要原因为骨髓瘤细胞恶性增殖，破坏红细胞基质，促使原红细胞过度凋亡，从而影响造血功能[14]。Chen等[15]研究发现高血红蛋白是MM患者肾脏的保护性因素之一，本研究中肾损伤组的血红蛋白为(80.1±12.0)g/L，非肾损伤组为(98.5±17.4)g/L，两组间比较差异有统计学意义，说明血红蛋白与MM发生肾损伤有相关性，这与朱婉秋等[16]的研究结果一致。

NLR反映了MM患者骨髓源性抑制细胞的免疫抑制能力，参与MM的炎性反应[17]，NLR值越高预示预后越差[18]。本研究结果显示肾损伤组患者的NLR值为3.6±0.8，明显高于非肾损伤组的2.3±0.7，二元logistic回归多因素分析NLR是MM患者发生肾损伤的独立危险因素，提示NLR对MM患者发生肾损伤有预测能力，这与Zeng等[19]的研究结果一致。

MM溶骨性破坏引起钙代谢紊乱，血钙升高，钙盐沉积可引起肾小管损伤，肾小球滤过率下降，高血钙水平与MM严重程度有关[20]。刘伯英等[21]对80例MM患者临床资料研究发现，高血钙是引起MM发生肾损伤的独立危险因素，这与本研究的结果一致。

高尿酸血症是MM患者较常见的临床表现之一，孙逸君等[22]对77例MM患者研究发现，高尿酸血症与肾损伤有相关性，本研究显示高尿酸血症是引起MM患者发生肾损伤的独立危险因素，这与其他学者[7,20,23]研究结果一致，分析原因可能与MM患者核酸代谢增强，产生更多的尿酸，尿酸结晶沉积在肾小管内不能及时排出，进一步导致肾小管间质的损伤。

尿素氮是人体蛋白质代谢的主要终末产物，是通过肾小球过滤排出，当肾功能不全时血尿素氮会升高，高血尿素氮与MM患者合并肾功能不全密切相关[24-25]。本研究中肾损伤组患者的血尿素氮为(11.4±2.8)mmol/L，明显高于非肾损伤组的(6.9±2.5)mmol/L，多因素分析血尿素氮是MM发生肾损伤的独立危险因素，提示血尿素氮对MM患者发生肾损伤有预测能力。

近几年国内外已经有关于MM患者合并肾损伤的报道[7,16,20-21,26-27]，研究发现引起MM发生肾损伤是多种因素共同作用的结果，发生机制较为复杂，但是未见有利用独立危险因素建立预测模型的报道，任何单一的危险因素预测的效果有限，存在不够完善的缺点，姜倩倩等[7]的研究结果中显示，NLR和血尿酸是MM发生肾损伤的独立危险因素，AUC分别为0.774、0.798，均未达到0.8，而本研究中利用独立危险因素构建的预测模型AUC达到0.978，敏感度为85.33%，特异度为96.95%，Hosmer-Lemeshow拟合优度检验P=0.230，说明本研究的logistic回归模型在预测MM发生肾损伤预测效果更好，更为科学、有效，后期仍需要把预测模型应用的临床工作中，进一步验证预测的效果。

综上所述，MM患者中发生肾损伤比较多见，其中高NLR、高血钙、高尿酸血症、高血尿素氮是MM患者发生肾损伤的独立危险因素，本研究建立的logistic回归模型可以对各因素直接进行量化分析，计算简便，且有较好的预测价值，有助于血液科医生对MM患者是否发生肾损伤进行有效的评估。