孕晚期臀位外倒转术成功的相关因素*

何志华,易莉莎

广州市妇女儿童医疗中心妇产科(广东广州 510180)

臀位的总体发生率约3%～4%，阴道分娩过程中易导致严重的新生儿并发症，因此剖宫产成为足月臀位孕妇主要的分娩方式，既往文献报道首胎臀位的剖宫产率高达90%，臀位已然成为临床上主要的剖宫产指征之一[1]。20世纪70年代，外转胎位术曾用于臀位孕妇的胎位校正，因监护及辅助措施的局限，围手术期并发症较多，导致外倒转术的应用率逐渐下降。近几年，随着我国生育政策的变化实施，最大限度地降低剖宫产率、促进自然分娩在产科工作中的不断推进，外倒转术在降低臀位剖宫产率、增加臀位孕妇阴道分娩率的作用愈加重要。本研究着重分析孕晚期臀位外倒转术的影响因素，总结其成功因素，以期更有效地甄别适宜病例，为临床工作提供帮助，更好地保障母儿安全，促进自然分娩。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选2018年1月至2020年1月于笔者所在医院定期产检、分娩，单胎臀位，孕周≥36周孕妇，共146例，入选标准：单胎、臀位。排除标准：各种原因来源的瘢痕子宫、胎盘位置异常、生殖道发育异常、严重基础疾病或并发症者、存在试产禁忌者。初产妇60例，经产妇86例，年龄25～40 岁，平均(33.46±4.60)岁，孕周36～40周。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备 孕妇自愿原则，沟通病情，告知外倒转术围手术期风险，签署知情同意书。术前备皮、排空膀胱、备血及开放静脉通道。术前胎心正常范围，胎监Ⅰ类，无产兆。外倒转术在可行急诊剖宫产的手术室进行，依自愿原则，行椎管内麻醉，床旁超声确定胎方位、胎盘位置。做好新生儿复苏准备。本研究中采用宫缩抑制剂为盐酸利托君片10 mg术前30 min口服(均排除药物禁忌证)。

1.2.2 手术操作 外倒转术实施者经严格统一培训获得操作资质。孕妇取仰卧位，双人配合，分别握胎儿两极，将胎头慢慢向下推，臀部向上推，操作过程中保持胎儿俯屈姿势为宜。操作轻柔，避免过度用力，床旁超声明确胎方位为纵产式、头先露，则为成功。外倒转成功后毛巾于腹部固定胎位，行胎心监护，关注胎心、产兆情况及孕妇生命体征。分娩时机适宜者、可选择合理方式计划分娩。无终止妊娠指征者固定胎位，门诊随诊，期待自然临产，动态监护。手术操作过程中，严密监护胎心情况，如出现胎心减速即刻停止操作，并行宫内复苏，恢复胎儿初始胎方位，胎心恢复正常后再尝试继续操作。若胎心减速无快速恢复趋势、可疑胎儿窘迫，经复位、快速宫内复苏均无法缓解者即行紧急剖宫产。

1.2.3 成功标准 术后超声确定胎方位为纵产式、头先露，且定期随访无复变，即认定为外倒转成功。

1.3 统计学方法 专人统一表格，录入孕产妇的基本信息、臀位类型、脐带情况、羊水指数、胎盘位置、新生儿体重、是否椎管内麻醉等临床资料。采用 SPSS 21.0统计软件，单因素分析采用2检验或t检验，臀位外倒转术成功的多因素分析采用logistic回归分析，OR值>1为有利因素，OR值<1为危险因素。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本资料 146例单胎、孕晚期接受臀位外倒转术的孕妇中，成功 81例，成功率55.48%，失败65例，失败率44.52%。操作成功的81例中，12例剖宫产终止妊娠(剖宫产率14.81%)，69例阴道分娩(阴道分娩率85.19%)。12例中转剖宫产的原因概括如下：外倒转成功后可疑胎儿宫内情况不良8例，表现为外倒转术后胎监Ⅱ类，宫内复苏无明显改善，考虑脐带牵拉来源的胎心异常，因复苏后无纠正行急诊剖宫产术。试产过程中相对头盆不称2例、产前发热2例，选择中转手术终止妊娠。外倒转过程中急性胎儿窘迫1例，即刻行剖宫产，新生儿窒息，转NICU，预后良好；术后横位1例，孕周39+4，中转剖宫产；无早产发生，部分病例存在术中短暂胎心异常，经复位及宫内复苏胎心恢复正常范围，胎监Ⅰ类。

2.2 孕晚期臀位外倒转术成功单因素分析 两组脐长、产次、臀位类型(单臀先露)、是否行椎管内麻醉差异有统计学意义(P<0.05)，其余因素差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 孕晚期臀位外倒转术成功单因素分析

2.3 孕晚期臀位外倒转术成功多因素分析 对所记录相关因素行多因素logistic回归分析，结果提示产次、椎管内麻醉是孕晚期臀位外倒转成功主要影响因素。经产妇、行椎管内麻醉为操作成功的有利因素(P<0.05)。见表2。

表2 孕晚期臀位外倒转成功多因素Logistic回归分析

3 讨论

3.1 孕晚期臀位外倒转术的可行性 外倒转术是一种有效的、可以适当提高阴道分娩率、控制剖宫产率的临床选择，这一点是各项研究均得到一致结论，且有指南建议及推广外倒转术在产科临床中的应用[2-3]。但实施外倒转术的具体时机尚无定论，不同研究所得结论也有争议。有研究认为应自36周开始对胎先露进行评估和记录，因异常胎先露自动旋转多发生于接近37周，且37周后发生外倒转成功后再次复位的概率较低，足月前外转胎位成功后发生复位的风险相对较高。然而，有多中心研究表明，未足月实施外倒转术者有更高的头位分娩率、更高的试产成功率。有三项研究对34～35周间外倒转与37～38周间外倒转的妊娠结局进行比较，结论均表明尽早实施外倒转术明显降低非头位分娩概率(RR0.81,95%CI0.74～0.90)、试产失败率(RR0.90,95%CI0.83～0.97)、臀位阴道分娩率(RR0.44,95%CI0.25～0.78),且证据等级均为高质量级别；两组间剖宫产率无显著差异[4-6]。本研究选择外倒转术的时机原因如下：基于孕周≥36胎儿已基本发育成熟，同时结合新生儿救治能力，如继发需立即终止妊娠的并发症，已做好急诊剖宫产准备，综合评估对母儿造成不良影响风险显著降低，可以避免小于36周的医源性早产；从孕妇角度，此孕周进行该操作的接受程度也相对提高。同时结合孕晚期胎方位相对固定，外倒转术后再次发生臀位的概率较更早孕周相对降低。多项研究表明外倒转术的并发症如胎盘早剥、脐带脱垂、胎膜早破、死胎等总的发生率均小于1%[7-8]。本研究中仅1例新生儿窒息发生。因此，孕晚期≥36周，行臀位外倒转术时机相对适宜且接受度相对高，孕妇不需要承担更早早产造成的心理压力，有益于保障围手术期安全。

3.2 臀位外倒转术成功的相关因素

3.2.1 产次 经产妇腹壁相对松弛，先露入盆相对较迟，同时对阴道分娩的经验、信心、积极配合的心理因素是外倒转术成功的基础优势。国外一项纳入500例孕妇的前瞻性对照研究显示，经产是成功实施外倒转术的有利因素[9]。本研究中外倒转成功组经产妇比例为56.79%，失败组经产妇比例为24.61%。但因经产妇腹壁松弛，同样也面临相对高的复变率，因此选择最佳的时机以及术后腹部物理方式辅助固定尤为重要。

3.2.2 椎管内麻醉 外倒转术操作过程中，牵拉腹壁，通常会伴随腹部疼痛，腹壁张力较大者痛感更强，疼痛增加孕妇心理压力，难以放松，易诱发宫缩，外倒转失败率及并发症风险均相应增加。一项有效性系统评价的Meta分析[10]提示,椎管内麻醉可以有效缓解外倒转术操作过程中腹壁牵拉导致的疼痛，以便最大限度地提高操作配合度，镇痛同时松弛腹壁肌肉，降低操作过程中腹壁牵拉张力，相比无镇痛的外倒转操作，有效增加外倒转术成功率，椎管内麻醉外倒转成功率为59.70%，无椎管内麻醉镇痛者成功率则为37.60%。因此，椎管内麻醉是孕晚期臀位外倒转术成功的重要影响因素。同时，椎管内麻醉，也可为急性胎儿宫内窘迫急诊手术提供便利条件，有效缩短决定急诊剖宫产至娩出胎儿的准备时间。本研究中，依自愿原则选择椎管内麻醉，结论同样证实椎管内麻醉是提高孕晚期外倒转术成功率的重要因素。

另外，本研究中接受外倒转术前均使用宫缩抑制剂，目的为松弛子宫肌层，减少操作过程中因宫缩带来的操作困难及胎心异常发生率，国外也有研究表明，宫缩抑制剂的使用在提供外倒转术成功率方面起有益作用[11]。

综上所述，排除阴道分娩禁忌证后，经充分沟通病情，自愿原则的前提下，可合理推进孕晚期外倒转术的实施。建议外倒转术前常规选择合理宫缩抑制剂，并给予椎管内麻醉镇痛，可有效提高外倒转术成功率。在最大限度促进自然分娩、降低臀位剖宫产率的临床工作中，准备周全的孕晚期外倒转术值得重视和推广。