血清Hcy、SAA和MCP-1在脑梗死后血管性认知功能障碍患者血清中的表达及意义*

田婧,白永杰,尤爱民

河南科技大学第一附属医院 1神经内科，2康复科(河南洛阳 471000)

脑梗死又称缺血性脑卒中，是指各种原因致局部脑组织区域血液供应障碍，使其发生缺血缺氧性病变坏死，进而产生对应的神经功能缺失临床症状，致残率高，是目前全球第三大成人致残的主因和首要原因[1]。血管性认知功能障碍(vascular cognitive impairment,VCI)是脑卒中最常见并发症之一，是指1个及以上不同领域的功能障碍，其严重程度则从轻度认知功能障碍到痴呆的任何阶段，可分为非痴呆性VCI、血管性痴呆和混合型痴呆，以前者最为多见[2]。有数据显示，30%脑卒中患者可并发不同程度认知功能障碍，具有一定隐匿性，影响康复效果和后期生活质量[3]。因此，早期明确诊断以实施干预对脑梗死后VCI十分重要，但对VCI发病机制仍未明确。近年研究发现，认知功能障碍患者血清同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)、淀粉样蛋白A(serum amyloid A protein,SAA)和单核细胞趋化蛋白-1(monocyte chemotactic protein 1,MCP-1)水平存在不同程度上升，但具体价值尚不十分清楚[4-6]。为此，本研究选取120例脑梗死患者和50例健康体检者作为研究对象，探讨血清Hcy、SAA和MCP-1在脑梗死后VCI中的表达情况，并分析其临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月至2019年1月于本院收治的120例脑梗死患者作为研究对象，所有患者符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》[7]中“脑梗死”诊断，排除：(1)脑梗死前已存在认知功能障碍或发作史者；(2)脑梗死再发；(3)近3个月发生其他心脑血管急症者；(4)既往病史中存在阿尔兹海默病或其他可引起痴呆的疾病者；(5)合并肝肾肺等严重内科疾病者；(6)合并严重糖尿病者；(7)合并精神疾病者；(8)严重意识障碍和(或)失语致无法完成认知功能评估者；根据是否并发VCI分为VCI组和无VCI组，其中认知功能先由责任护师评估，后由2名副主任医师确认评估结果，不确定者由第3名主任医师最终决定；同期选取50例健康体检者作为对照组。VCI组32例：男18例，女14例；年龄40～70岁，平均(52.91±10.11)岁；文化程度：文盲2例，小学5例，初中13例，高中8例，大专及以上4例；无VCI组88例：男48例，女40例；年龄38～72岁，平均(51.26±10.54)岁；文化程度：文盲6例，小学15例，初中30例，高中20例，大专及以上17例；对照组50例：男28例，女22例；年龄40～75岁，平均(52.17±10.76)岁；文化程度：文盲4例，小学9例，初中17例，高中14例，大专及以上6例；3组在性别、年龄和文化程度等一般资料上比较，差异无统计学意义(P>0.05)。所有研究对象均签署知情同意书，且通过本院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 认知功能判断标准 采用蒙特利尔认知评测量表(Montreal Cognitive Assessment,MoCA)[8]对脑梗死后患者进行认知功能评估。MoCA主要包括记忆、定向力、注意力、视空间和执行能力、语言、命名和抽象8个方面，共30个条目，总分30分；若受教育程度≤12年，MoCA总分加1分，当MoCA总分<26分即可定为认知障碍。

1.2.2 血清Hcy、SAA和MCP-1检测 采用循环酶法检测血清Hcy水平，仪器为雅培C8000全自动生化仪，试剂盒购自利德曼公司提供。采用酶联免疫吸附法检测血清SAA和MCP-1水平，仪器为Thermo Fisher公司MK3型酶标仪，试剂盒均购自上海润裕生物科技有限公司。所有操作均由专业人员参考试剂盒说明书完成。

2 结果

2.1 各组血清Hcy、SAA和MCP-1比较 对照组、无VCI组和VCI组血清Hcy、SAA和MCP-1水平比较差异有统计学意义(P<0.05)，其中对照组低于无VCI组(P<0.05)，无VCI组低于VCI组(P<0.05)。见表1。

表1 各组血清Hcy、SAA和MCP-1及MoCA评分比较

2.2 血清Hcy、SAA和MCP-1对脑梗死后VCI的诊断价值 血清Hcy、SAA和MCP-1对脑梗死后VCI具有一定诊断价值(P<0.05)，三者联合诊断效能最高(P<0.05)。见图1和表2。

表2 血清Hcy、SAA和MCP-1诊断脑梗死后VCI的价值分析

图1 血清Hcy、SAA和MCP-1诊断脑梗死后VCI的ROC曲线图

2.3 血清Hcy、SAA和MCP-1对脑梗死后VCI的影响 以脑梗死后VCI发生=1，VCI未发生=0，将血清Hcy、SAA和MCP-1水平纳入二元logistic回归分析模型发现，血清Hcy、SAA和MCP-1是脑梗死后VCI的独立因素(P<0.05)。见表3。

表3 血清Hcy、SAA和MCP-1影响脑梗死后VCI的logistic回归分析

2.4 各组MoCA评分比较 对照组、无VCI组和VCI组MoCA评分比较，差异有统计学意义(P<0.05)，其中对照组高于无VCI组(P<0.05)，无VCI组高于VCI组(P<0.05)。见表1。

2.5 血清Hcy、SAA和MCP-1与MoCA评分的关系 经Pearson相关分析得知，血清Hcy、SAA和MCP-1与MoCA评分均呈明显负相关(P<0.05)。见表4。

表4 血清Hcy、SAA和MCP-1与MoCA评分的关系

3 讨论

流行病学显示，心脑血管疾病致死率显著升高，已上升成为可与恶性肿瘤齐平的“重要地位”；此外，以认知功能障碍为主的中重度后遗症也是影响心脑血管疾病预后的关键因素[9-10]。研究发现，脑卒中是VCI发生的独立危险因素之一；且有数据显示，近年脑卒中人群已逐步年轻化，发病后多数可伴不同程度认知功能障碍，给社会带来沉重压力和经济负担[11]。目前，临床多采用MoCA评分表、简易智力状态检查(Mini-mental State Examination，MMSE)和扩充痴呆量表等对认知功能进行评估[12]。MoCA评分表具有易理解、可操作性强、全面(可涉及记忆、定向力、注意力、视空间和执行能力、语言、命名和抽象8个方面)和效度良好等优点[13]。本研究采用MoCA评分表对脑梗死后进行评估并将120例脑梗死患者分为32例VCI发生者和88例无VCI发生者，两者对比差异有统计学意义，提示MoCA评分表在区分认知功能障碍上具有一定价值；此外，本研究还对比了无VCI发生者和健康体检者MoCA评分发现前者略高于健康人群，提示脑梗死对很多患者均有认知功能损伤。但MoCA评分表易受主观意识和文化程度等影响，因此寻找可靠有效的客观指标仍是脑梗死后VCI目前和今后的重要目标之一。

Hcy是蛋氨酸和半胱氨酸代谢过程中产生的一种重要中间代谢产物，是一种反应性血管损伤性氨基酸，在动脉粥样硬化、冠心病、高血压和糖尿病等疾病发生发展中占有重要地位[14-15]。近年研究发现，高Hcy血症是脑梗死发生的独立危险因素，且与VCI呈正相关[16]。本研究发现血清Hcy水平在对照组、无VCI组和VCI组上依次升高，且比较差异均有统计学意义(P<0.05)，提示血清Hcy水平与VCI相关，后通过Pearson相关分析发现血清Hcy水平与MoCA评分之间呈明显负相关，在前述结论上有一定提升；此外，以上结果还可让人猜想血清Hcy是否对VCI有一定临床价值，后续通过ROC曲线分析发现，血清Hcy可诊断脑梗死后VCI(P<0.05)，其敏感度和特异度可达95.3%和92.8%，可供临床参考。

SAA是一种急性时相蛋白，主要由肝细胞产生并分泌到血清；研究发现SAA升高与认知功能障碍相关，具体机制可概括为以下几点：(1)经磷脂酰肌醇3-激酶(PI3Ks)通路参与认知功能障碍发生发展；(2)通过参与高密度脂蛋白胆固醇(high density lipid-cholesterol,HDL-C)颗粒构象变化；(3)作为炎症因子参与Hcy致动脉粥样硬化过程[17-18]。MCP-1属于趋化因子CC亚家族，主要由单核细胞、巨噬细胞、成骨细胞、平滑肌细胞等产生，高水平MCP-1是认知功能障碍、帕金森病、抑郁症及其他缺血性脑血管病可能的危险因素[19-20]。但关于两者在VCI的临床价值较少。本研究发现血清SAA和MCP-1水平在对照组、无VCI组和VCI组上依次升高，与MoCA评分呈明显负相关，提示SAA和MCP-1可参与脑梗死后VCI的发生发展；后续通过ROC曲线分析发现两者均可辅助诊断脑梗死后VCI，Hcy、SAA和MCP-1三者联合诊断效能最高，为脑梗死后VCI诊断提供新的方向。

综上所述，血清Hcy、SAA和MCP-1在脑梗死后VCI中高表达，具有一定诊断价值，三者联合诊断效能最高，与MoCA评分呈负相关，是导致脑梗死后VCI发生的独立危险因素。但因样本量少，观察时间短，使本研究受限，后续可通过扩大样本量，延长观察时间使研究更深入。