微创及传统开放式鼓室成形术治疗慢性化脓性中耳炎的比较

张帅刚,贺松坡,王海涛,张晓静

许昌市中心医院耳鼻喉头颈外科(河南许昌 461000)

慢性化脓性中耳炎为儿科多发疾病类型，患者多伴有不同程度听力下降、鼓膜穿孔、耳内间歇或长期流脓等，且若患者未得到及时有效干预，则随病情进展可引发颅内及颅外并发症[1-2]。慢性化脓性中耳炎可对中耳解剖学结构及生理学功能产生较强损坏力，引发诸多并发症，而通过手术治疗可清除病灶、恢复形态结构，并改善患者听力[3-4]。传统开放式鼓室成形术在慢性化脓性中耳炎中较常用，其能有效清除病灶，但创伤较大，且术后听力恢复效果不佳[5-6]。近年来，随临床研究不断增多，完璧式乳突根治术联合鼓室成形术得到应用普及，成为临床治疗慢性化脓性中耳炎的重要微创术式，其不会影响耳部解剖结构，完整清除病灶，维持纯音听力，在疾病治疗中发挥了重要作用[7-9]。基于此，本研究选取我院慢性化脓性中耳炎患者92例，分组采取微创及传统开放式鼓室成形术进行治疗，探讨其应用价值。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月至2019年8月我院慢性化脓性中耳炎患者92例，根据手术方案分为微创组与传统组，每组46例;微创组年龄21～62岁，病程1.1～6.9年；传统组年龄21～64岁，病程1.0～7.2年。两组性别、年龄、患耳、病程、纯音听力测试等临床资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。本研究经我院伦理委员会审批通过。

表1 两组一般资料比较

1.2 选取标准

1.2.1 纳入标准 (1)符合《中耳炎临床分类和手术分型指南(2012)》[10]中化脓性中耳炎诊断标准，经CT等检查确诊；(2)单耳发病；(3)年龄<65岁；(4)知晓本研究，签署同意书。

1.2.2 排除标准 (1)合并咽喉炎、鼻窦炎；(2)合并自身免疫系统、代谢系统、内分泌系统病变；(3)存在认知功能障碍、言语沟通障碍及神经系统病变；(4)哺乳期及妊娠期女性；(5)合并鼻咽部肿瘤；(6)鼓室粘连硬化。

1.3 方法

1.3.1 传统组 采取传统开放式鼓室成形术，局部麻醉，耳后作切口，制作外耳道皮瓣及肌骨膜瓣，清除乳突腔、鼓室肉芽、鼓窦，磨断锤骨头，维持咽鼓管鼓室口通畅，取颞肌筋膜修补鼓膜，成型听骨放于镫骨，取耳后肌-骨膜瓣覆盖术腔裸露骨面，乳突腔铺入外耳道皮瓣，实施耳甲腔成形处理。

1.3.2 微创组 采取完璧式乳突根治术联合鼓室成形术，全身麻醉，耳后沟作1.5～2 cm，取2 cm×2 cm颞肌筋膜备用，彻底显露手术视野、颧弓根、乳突骨皮质；开放鼓窦及乳突，轮廓化处理乳突轮廓，取乳突皮质骨骨粉及外耳道后壁薄骨片；自鼓窦逐渐向前开放上鼓室至鼓室天盖；露出锤砧关节，开放面神经隐窝至后鼓室窦，彻底清除鼓室内病灶，显露锤砧关节；显露咽鼓管上隐窝，自外耳道后方及外耳道经过，彻底切除该处病变组织，采取2%～3%双氧水溶液反复、彻底冲洗术腔，以12 mL地塞米松(10 mmol/L)+500 mL生理盐水浸泡术腔，结合患者听骨缺失状况，采取适当重建方式实施听骨链重建，并重建听骨链，取生物胶海绵、抗生素明胶固定人工听骨；距离鼓环0.5 cm左右，制作弧形切口，切开外耳道后壁，残余骨膜上制作血管床，取备用颞肌筋膜修补骨膜，耳后肌骨膜瓣乳突侧和外耳道上后壁紧密贴附，耳道内填塞浸泡泼尼松龙的明胶海绵、抗生素碘仿纱条，缝合耳后皮肤切口，加压包扎。两组术后常规给予抗感染干预。

1.4 观察指标 (1)统计两组临床疗效，鼓膜愈合，术后气骨导差<10 dB，干耳为显效；鼓膜愈合，术后气骨导差为10～20 dB，干耳为有效；鼓膜穿孔或发生并发症，听力下降或无改变，流脓为无效；总有效率=(显效+有效)/总例数×100%[11]。(2)统计两组手术前后听阈平均值，包括气导(AC)及骨导(BC)阈值，取设备0.5、1、2、4 kHz 4个频率处听阈平均值作整体平均听阈。(3)统计两组术前及术后1 d、术后3 d耳积液可溶性白细胞介素-2受体(sIL-2R)、白细胞介素-8(IL-8)水平，抽取两组耳积液2 mL，经美国Bio-RAD公司Bio-RAD550型酶标仪与配套试剂盒以酶联免疫吸附法测定。(4)统计两组术前及术后1 d、术后3 d应激反应指标[丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)]水平，抽取血液样本，经美国Bio-RAD公司Bio-RAD550型酶标仪与配套试剂盒以酶联免疫吸附法测定。(5)统计两组并发症发生率。(6)随访1～6个月统计两组疾病复发率。

2 结果

2.1 临床疗效 微创组总有效率(93.48%)高于传统组(78.26%)(P<0.05)。见表2。

表2 两组临床疗效比较 例(%)

2.2 听阈平均值 术前两组AC、BC间差异无统计学意义(P>0.05)，术后两组AC较术前降低，且微创组低于传统组(P<0.05)，两组BC与术前及组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组听阈平均值比较

2.3 sIL-2R、IL-8及应激反应指标 术前两组sIL-2R、IL-8、MDA、SOD水平间差异无统计学意义(P>0.05)，术后1 d、术后3 d微创组sIL-2R、IL-8、MDA水平低于传统组，SOD水平高于传统组(P<0.05)。不同组间、不同时间点间、组间×时间交互作用下的sIL-2R、IL-8、MDA、SOD差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组sIL-2R、IL-8水平

2.5 并发症发生率 微创组并发症发生率(4.35%)低于传统组(17.39%),差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组并发症发生率比较 例(%)

2.6 疾病复发率 术后1、3、6个月微创组疾病复发率(2.17%、2.17%、4.35%)与传统组(4.35%、6.52%、10.87%)间差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

化脓性中耳炎具有较高发病率，患者中耳炎性组织可阻塞中耳乳突腔，致使通气不畅，难以顺利引流出炎性渗出物，引起鼓膜穿孔，对患者听力造成不同程度损害。同时，由于中耳鼓室中存在较多皱褶与浅袋，经药物治疗后复发率较高，且易造成中耳腔反复流脓，因此应采取手术对疾病实施治疗[12-14]。

传统多采取开放式鼓室成形术对慢性化脓性中耳炎患者实施治疗，其能有效清除病灶，达到控制中耳骨质损害及颅内感染目的，但通常需剔除听骨链或者因开放上鼓室造成上鼓室外侧壁缺失致使重建后的鼓室腔较小，不利于传音，导致术后听力改善效果不佳[15]。部分研究还指出，化脓性中耳炎患者采取开放式鼓室成形术治疗后，其乳突腔较大，正常外耳道生理功能缺失，患者听力无法得到较大幅度改善及提升，且需定期到医院进行乳突腔清理，因此针对化脓性中耳炎患者，是否需牺牲外耳道正常解剖结构和听力恢复机会来换取干耳，临床尚存在争议[16-17]。近年来，随耳部显微外科技术不断发展，临床对耳部解剖结构及生理病理状况具有新的认知，而完璧式乳突根治术联合鼓室成形术就是基于耳科显微外科发展起来的新型术式，并以疗效显著、安全性高得多临床广泛认可。本研究结果显示，术后微创组AC低于传统组，总有效率高于传统组，并发症发生率低于传统组，而疾病复发率组间比较差异无统计学意义，提示相较于传统开放式鼓室成形术，完璧式乳突根治术联合鼓室成形术可更有效改善化脓性中耳炎患者听力水平，提高疾病治疗效果，且能降低并发症发生风险，保证治疗有效性及安全性。分析其原因主要在于：传统开放式鼓室成形术外耳道后上壁缺损，新骨膜仅可附着于面神经鼓室段骨管上，有效振动面积减小，且鼓室比正常鼓室浅，因此听力恢复效果不佳，而完璧式乳突根治术联合鼓室成形术不仅能彻底清除病灶，且可保留中耳与外耳道正常生理结构、外耳道形态完整性，保证中耳正常通气，加之鼓室成形术可有效重建听骨链，保留或提升患耳原有听力功能，故治疗效果更佳。同时，完璧式乳突根治术联合鼓室成形术中，打磨外耳道后壁可扩大术野范围，利于实施手术操作，而在鼓窦和中鼓室、上鼓室间重建通气引流通道，选择性开放面神经隐窝，避免损坏咽鼓管生理功能，可有效提升听力功能，且术中充分清理听骨周边生长的肉芽组织，利于恢复听骨活动[18]。

此外，手术属侵袭性操作，可引发不同程度应激反应，并对免疫功能等造成不良影响。本研究对SOD、MDA、sIL-2R及IL-8围术期变化情况进行统计分析，结果显示术后1 d及术后3 d微创组上述指标水平均优于传统组。SOD及MDA为临床评估应激反应的常用指标，其血清含量波动情况与应激反应程度具有相关性。而sIL-2R属受体蛋白，来源于IL-2R脱落α链，可对活化淋巴细胞活性造成不同程度影响，造成免疫反应过度，并竞争性结合于IL-2，使其与淋巴细胞膜中mL-2R结合阻断，干扰T淋巴细胞增殖，造成免疫功能抑制。sIL-2R还可降低NK细胞活性，抑制B细胞相关功能，影响B淋巴细胞功能及IgE含量，减弱机体免疫功能，造成免疫逃逸；IL-8属多源性炎性细胞因子，对中性粒细胞、嗜碱性粒细胞、T淋巴细胞具备较强趋化作用，可引起炎性细胞聚集，生成大量活性物，其血清含量增高可不同程度损伤组织[19]。因此，上述结果可证实，完璧式乳突根治术联合鼓室成形术在减轻手术所致炎性应激反应、免疫状态方面优于传统开放术式，利于疾病良好转归。同时，慢性化脓性中耳炎发病后即可因炎性应激反应而导致血清SOD、MDA、sIL-2R及IL-8含量发生异常，故采取对应治疗、且炎性应激反应得到缓解后，患者术后3 d相关指标水平会因得到有效治疗而优于治疗前。

综上所述，微创术式治疗慢性化脓性中耳炎效果优于传统开放式鼓室成形术，可有效改善患者听力，调节sIL-2R及IL-8水平，应激反应程度较轻，术后并发症少，预后效果与传统术式相当。