微小骨穿孔术加速磨牙近中移动的研究*

吴斯媛,宗丽

佛山科学技术学院附属口腔医院、佛山市口腔医院 1正畸科，2种植修复科(广东佛山 528000)

第一磨牙缺失后可通过正畸治疗近中移动第二、第三磨牙以代替第一、第二磨牙，但治疗时间过长常使患者放弃该方案而选择种植体植入的方案。牙周加速成骨正畸(periodontally accelerated osteogenic orthodontics,PAOO)技术是近年来临床上非常流行的正畸辅助手段，它主要利用区域加速现象(RAP)，即手术部位附近组织的成骨-破骨活跃从而加快牙齿移动的速度[1]。已有多项研究证实其不仅能够增加牙齿周围牙槽骨量以保证牙周健康，同时能够加快牙齿移动的速度，但是这项技术的创伤较大，需要翻瓣行骨皮质劈开，术后肿胀不适感较强，患者接受手术的意愿低[2]。基于此，Alikhani等[3]提出一种新的不翻瓣技术，即微小骨穿孔技术(Micro-Osteoperforations,MOP)，实验结果表明该技术能够显著加快尖牙移动的速度，且对患者创伤小，可重复进行。本研究拟选择一批下颌双侧第一磨牙缺失，需通过正畸治疗近中移动第二磨牙和第三磨牙的患者，一侧缺失区域行PAOO，一侧行MOP,每2周加力1次，对比双侧磨牙近中移动的速度以验证MOP技术是否能加速牙齿移动。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择佛山市口腔医院正畸科2018年9—12月就诊的患者40例，其中男16例，平均年龄(23.2±2.1)岁，女24例，平均(20.3±1.8)岁。

1.1.1 纳入标准 (1)安氏Ⅰ类；(2)年龄19～35岁；(3)下颌双侧第一磨牙近半年内因为龋坏导致无法保留而拔除，第二、三磨牙均存在，第二磨牙近中倾斜角<30°；(4)全身健康，没有糖尿病、骨代谢异常等疾病；(5)口腔健康，整口牙列牙周探诊深度不超过3 mm；(6)依从性好，自愿参加并能够配合完成整个治疗观察。

1.1.2 排除标准 (1)正接受非甾体类抗炎药、双磷酸盐类药物等治疗，可能对牙周临床指标或牙周组织对治疗的反应造成影响的患者。(2)有肝、肾、血液和(或)循环系统等系统性疾病或内分泌系统疾病的患者。(3)孕妇、哺乳期妇女及在观察期内准备怀孕的患者。(4)口腔卫生情况差者。(5)其他不适合纳入研究的情况。

1.2 治疗过程 严格按照纳入标准和排除标准选择病例，采用自身对照设计，每例患者下颌双侧随机分为PAOO组和MOP组。临床试验获得医院伦理委员会同意，患者签订知情同意书。每例患者术前接受常规正畸治疗，包括上下牙列粘结全口固定矫治器(MBT数据，0.022槽沟)和口腔卫生宣教。待完成牙列排齐整平后拍摄锥形束CT(Cone Beam CT,CBCT)，在双侧下颌第一前磨牙和第二前磨牙之间颊侧植入微种植钉(直径1.4 mm，长8 mm)，一侧行PAOO手术，另一侧行MOP术，术后即刻双侧均使用150 g镍钛拉簧加力，每2周复诊1次直至间隙关闭。

1.2.1 PAOO术 (1)设计翻瓣：翻瓣范围在第二前磨牙远中至第二磨牙远中。(2)骨皮质切开：相邻牙根间隔垂直向切开，从牙槽嵴顶下方2～3 mm 延伸至根尖下2 mm，牙根表面骨质钻孔，若术前CBCT显示牙根表面骨厚度少于1～2 mm 不钻孔。(3)骨移植：在表面均匀铺上一层Bio-oss骨粉。(4)缝合：邻近组织优先覆盖龈乳头位置，无张力缝合。1～2周后拆除缝线。

1.2.2 MOP术 (1)设计打孔部位及深度：根据牙列排齐整平后所拍摄的CBCT，测量第二前磨牙至第二磨牙间每个牙根之间的颊侧骨板厚度，寻找适合穿孔的位置，每个牙根间隔3～4个穿孔，保证打孔深度>3～4 mm,直径>1.5 mm。(2)测量牙龈厚度：局麻后使用牙周探针在拟打孔位置垂直刺入直达骨面，测量牙龈厚度。(3)打孔：使用Propel器械，选择合适长度螺杆头，设置好深度，直接拧入到指定深度后再退出即可。手术示意图见图1。

注：箭头：穿孔位置图1 MOP手术示意图

1.3 数据测量 间隙关闭期间需保证所有托槽无脱落,且一侧第二前磨牙至另外一侧第二前磨牙全部8字结扎以防止第二前磨牙向远中移动而影响数据的可信度。治疗期间复诊如有第二前磨牙托槽或第二磨牙颊管脱落的则无法测量，终止实验。若第三磨牙颊管脱落则需满足第二磨牙与第三磨牙之间没有间隙，脱落后即刻复诊粘结颊管上原弓丝以保证摩擦力一致。每次复诊用游标卡尺测量第二前磨牙托槽远中至第二磨牙颊管近中的距离，测量3次取平均值。因为间隙关闭是一个持续的过程无法观察到间隙完毕完成的某个瞬间，最后1个月复诊时观察到间隙关闭完成并不能视之为间隙关闭完成的时间，间隙可能在最后2周中的前几天就已经完全关闭。因此使用间隙完全关闭前的1个月作为最终分析的数据。选择间隙关闭开始时(R1)和间隙关闭结束前1个月(R2)数据，根据所需时间来计算间隙关闭的速率(mm/月)[4]。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0统计软件，使用独立样本t检验对比不同术式磨牙近中移动的速度，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 磨牙近中移动速度 关闭间隙量第1个月PAOO侧与MOP侧比较差异有统计学意义(t=6.52，P<0.01)；第3个月时PAOO侧与MOP侧比较差异无统计学意义(t=6.52，P=0.22)；间隙完全关闭前1个月PAOO侧与MOP侧磨牙近中移动速度比较差异无统计学意义(t=0.80，P=0.42)。见表1。

表1 磨牙近中移动的速度

2.2 磨牙近中移动治疗效果比较 图2显示为对双侧缺失第一磨牙患者，上丝排齐后左侧行MOP术，右侧行PAOO术。双侧磨牙近中移动的效果一致。见图2-C。

注：A：双侧缺失第一磨牙，上丝排齐后左侧行mop术，右侧行PAOO术；B:近中移动双侧第二磨牙；C:治疗结束

3 讨论

正畸治疗是在生物力学的作用下通过激活牙周膜中的破骨细胞及成骨细胞等使压力侧牙槽骨吸收，张力侧牙槽骨生成从而使牙齿移动到新的位置，平均的移动速度约0.8～1.2 mm/月，一般需2～3年才能完成整个治疗过程[5]。而第一磨牙缺失，近中移动第二、第三磨牙以代替第一、第二磨牙的治疗时间更长，患者通常因为治疗时间过长而放弃治疗或选择冠桥修复、种植修复等替代性治疗方案。因此，如何加速正畸牙齿移动速率，是近代正畸学领域中非常活跃的课题，也是临床上亟待解决的问题之一。

Wilcko将牙槽植骨术与骨皮质切开辅助正畸相结合，称之为PAOO，文献[6-8]报道，使用PAOO技术可以使牙移动速度达到原来的3～4倍。但该手术创伤较大且骨皮质劈开有骨坏死的风险。基于此，Alikhani等提出MOP，使用自攻式的骨螺钉从牙龈组织穿入骨皮质板以刺激局部RAP现象，达到加速牙齿移动的速度。MOP手术创伤较PAOO小，不需翻瓣，有文献[9-10]报道MOP手术能够显著加快尖牙后移的速度，但是否能够达到与PAOO相同的加速牙齿移动的效果仍需临床验证。

本研究选择一批下颌双侧第一磨牙缺失，需通过正畸治疗近中移动第二磨牙和第三磨牙的患者，一侧缺失区域行PAOO，一侧行MOP,每2周加力1次，对比磨牙近中移动的速度。实验结果表明，在关闭间隙的第1个月PAOO侧关闭间隙的量为(2.52±0.41)mm，MOP侧关闭间隙的量为(2.03±0.24)mm，两组间差异有统计学意义(P<0.05)，说明在术后第1个月PAOO侧的移动速度比MOP侧快，这可能是因为PAOO手术范围较大，带来的RAP效应更为明显。第3个月时PAOO侧关闭间隙的量为(6.22±0.28)mm，MOP测关闭间隙的量为(6.15±0.23)mm，两组间差异无统计学意义(P>0.05)，说明经过3个月时间RAP效应已趋于消失，这与文献[11]报道RAP存在的时间基本一致。PAOO侧与MOP侧间隙完全关闭前测量的时间点并不一定一致，不具备对比的可行性，因此以平均速度来作对比，间隙完全关闭的前1个月测量时PAOO侧关闭间隙的量为(11.28±0.50)mm,花费时间为(5.60±0.49)个月，而MOP测关闭间隙的量为(11.98±0.32)mm，花费时间为(6.10±0.54)个月，计算得出 PAOO侧间隙关闭的速度为(2.03±0.32)mm/月，MOP侧间隙关闭的速度为(1.98±0.23)mm/月，与文献报道的牙齿移动速度0.8～1.2 mm/月相比，确实能加快磨牙移动的速度。双侧磨牙移动平均速度相近，使用独立样本t检验差异无统计学意义，说明MOP手术能够起到与PAOO手术一样加快牙齿移动的作用。但MOP手术在重建牙齿周围牙槽骨及牙根吸收等方面与PAOO手术的差异仍需进一步实验验证，其是否能在加速牙齿移动的同时不引起牙槽骨及牙根吸收值得探讨。