滋肾育胎丸治疗雌二醇低下先兆流产的临床效果

余琳,李倩,黄靖怡

佛山市南海区妇幼保健院妇科(广东佛山 528200)

先兆流产是妊娠早期最常见的疾病，其临床表现为少量阴道流血，可伴有下腹痛、腰酸等，中医称为“胎漏”、“胎动不安”。国内大样本流行病学研究报道其发生率约24.6%～31%，且随着晚育人口增加及环境、生活方式改变，其发生率有攀升的趋势[1]。研究发现母体血清雌二醇(E2)水平持续升高对维持早期正常妊娠有重要作用，妊娠失败者E2水平变异类型为缓慢上升或波动、持续下降和突然下降，分别占54.0%、34.0%和12.0%[2]。先兆流产患者血清雌酮、雌三醇、16α-羟基雌酮、4-甲氧基雌酮等雌激素代谢产物水平显著低于正常早孕妇女，提示雌激素活性降低可能导致妊娠早期出血[3]。辅助生育技术常使用E2补充药物戊酸雌二醇、17β-雌二醇改善胚胎种植率，但其说明书注明妊娠期禁用，对于自然妊娠中E2水平较低的早期先兆流产，目前应用雌激素尚存在争议。雌激素对于高龄妊娠患者有诱发血栓形成的风险，剂量大有致肝功能异常的报道[4]。对于E2水平低下目前临床上一般给予孕激素黄体支持治疗，但效果并不尽如人意，仍需寻找更为有效的治疗方案。本研究通过前瞻性随机对照研究评价滋肾育胎丸治疗雌激素低下先兆流产的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年12月至2020年3月于佛山市南海区妇幼保健院妇科门诊就诊的先兆流产患者100例，均符合第9版《妇产科学》 “先兆流产”[5]以及《中医妇科学》“胎漏”、“胎动不安”[6]诊断标准。采用随机数字表法分为观察组和对照组，每组50例。两组患者年龄、孕次、合并自然流产史例数、平均停经时间、孕酮(P)、人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)水平等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究获我院伦理委员会审核批准，患者均对本研究知情同意，对照组使用芬吗通白片需签署知情同意书。

表1 两组患者一般情况比较

1.1.2 排除标准 (1)患者或配偶染色体异常；(2)合并严重心、肺、肝、肾疾病，内分泌疾病，血液系统疾病或恶性肿瘤；(3)既往经阴道超声或者宫腔镜检查确诊子宫解剖结构异常；(4)衣原体、淋菌、弓形虫、巨细胞、风疹、单纯疱疹病毒感染；(5)合并神经精神疾病，无法配合治疗者；(6)对本研究使用药物过敏及过敏体质者；(7)治疗期间采用其他药物或方法治疗。

1.2 治疗方法 两组患者均以用药1周为1个疗程，共计3个疗程。嘱患者常规口服叶酸，禁止性生活，充分休息，避免劳累及精神刺激。如用药期间出现β-HCG水平明显下降或阴道大量流血伴腹痛加重，明确诊断胚胎停育或难免流产，要立即行清宫术以免延误病情。两组胚胎停育者清宫后行流产绒毛组织染色体微阵列分析以排除胚胎染色体异常。

1.2.1 观察组 给予滋肾育胎丸(生产厂家为广州白云山中一药业有限公司，国药准字Z44020008)5 g/次口服，3次/d，蜂蜜水或淡盐水送服。同时口服地屈孕酮片(生产厂家为Solvay Pharmaceuticals B.V，国药准字H20110211)，起始剂量为口服40 mg，随后每8 h服10 mg。

1.2.2 对照组 口服地屈孕酮片，服药方法同观察组，同时给予芬吗通白片(每片含雌二醇1 mg，生产厂家为Abbott Biologicals B.V，国药准字H20150346)每晚1片口服。

1.3 观察指标 于上午7:00—9:00抽取患者空腹外周静脉血3 mL，立即进行离心分离后保留血清，采用贝克曼全自动电化学发光仪及配套试剂检测血清E2、β-HCG和P水平。对比两组患者治疗前及治疗后1、2、3周血清E2和β-HCG水平的变化。用药期间通过三维彩色超声监测胚胎发育情况。

1.4 疗效评价

1.4.1 中医症候积分 根据《中药新药临床研究指导原则(试行)》中“早期先兆流产症状分级量化表”[7]统计两组患者治疗前后的中医症候积分，对主症及次症分别制定分级量化评分标准，适当增加主症计分的权重。主症按轻重程度分为4级，分别计 0、3、5、7分；次症按轻重程度分4 级，分别计 0、1、2、3分；舌脉诊结果不纳入计分。见表2。

表2 中医症候分级量化表[7]

1.4.2 疗效标准 使用《中药新药临床研究指导原则(试行)》早期先兆流产疗效判定标准进行综合评价[7]。(1)痊愈：治疗后5 d内阴道出血停止，小腹疼痛及腰痠胀痛等症消失。B超检查胚胎发育、β-HCG及E2水平与孕周相符，基础体温保持黄体期水平。证候积分值减少≥95%。孕12周时胎儿发育正常。(2)显效：治疗后7 d内阴道出血停止，小腹疼痛及腰痠胀痛等症明显减轻。B超检查胚胎发育、β-HCG及E2水平与孕周相符，基础体温保持黄体期水平。证候积分值减少≥70%，<95%。(3)有效：治疗后10 d内阴道出血停止，小腹疼痛及腰痠胀痛等症有所减轻。B超检查胚胎发育、β-HCG及E2水平与孕周基本相符，基础体温保持黄体期水平或有波动。证候积分值减少≥30%，<70%。(4)无效：治疗后阴道出血超过10 d未止，小腹疼痛及腰痠胀痛等症无减轻或有加重。B超检查提示胚胎发育不良或停止发育，基础体温波动较大或下降，甚至流产。证候积分值减少<30%。

1.5 统计学方法 用SPSS 17.0统计软件，计量资料组间比较采用方差分析如方差分析呈现有统计学意义，组内两两比较采用Tukey法事后检验；组间样本率比较采用2检验(当n<40或理论频数T<1时，采用Fisher精确检验)，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者均完成3周治疗，继续妊娠者追踪至妊娠12周，无失访病例。

2.1 两组患者治疗后E2和β-HCG水平对比 治疗前两组患者E2水平比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后1、2、3周两组患者E2水平均高于治疗前(P<0.05)。治疗后1周两组患者E2水平比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后2、3周观察组患者E2水平高于对照组(P<0.05)，见表3。治疗后1周两组患者β-HCG水平比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后2、3周观察组患者β-HCG水平高于对照组(P<0.05)，见表4。

表3 两组患者治疗前后E2水平的变化

表4 治疗后两组β-HCG水平的变化

2.2 两组患者治疗前后中医症候积分比较 治疗前两组患者中医症候积分比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗3周结束后两组患者中医症候积分均较治疗前明显下降(P<0.05)，治疗后两组患者比较，观察组积分低于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 治疗前后2组中医症候积分

2.3 两组患者治疗有效率比较 对照组5例治疗3周后复查B超提示孕囊内未见胚芽，4例见胚芽达5～10 mm未见心管搏动，β-HCG均无明显上升。观察组2例妊娠10周复查B超提示胚胎停育，如孕8～9周。以上胚胎停育者均行清宫术，绒毛组织物行染色体微阵列分析，观察组2例(100%)均为染色体数目异常，1例为16-三体，1例为45，x；对照组9例中有4例(44.4%)为染色体数目异常，分别为13、15、18及21-三体，5例检测结果正常。两组胚胎停育者染色体异常发生率差异无统计学意义(100%vs44.4%，P=0.273)。观察组的总有效率为96.00%，显著高于对照组的82.00%，组间差异有统计学意义(P<0.05)，见表6。

表6 两组患者治疗有效率对比 例(%)

2.4 安全性 治疗结束后两组患者复查血常规、肝肾功能未发现异常，均未见严重药物不良反应。

3 讨论

女性体内雌激素主要有E2、雌三醇及少量雌酮，其中E2尤其重要，活性最强[4]。E2对早期妊娠的维持具有重要作用,妊娠早期E2主要来源于黄体，孕10周后主要由胎儿-胎盘单位合成分泌。E2可通过增强低密度脂蛋白受体基因的转录而促进胆固醇摄取，并可增加胎盘P450侧链裂解酶的活性，促进胆固醇转化为孕烯醇酮，增加孕酮合成，且可促进胎盘血管形成，增加子宫胎盘血流，有利于胎儿和母体之间气体及物质交换，保证胎儿正常发育[9]。Cao等[10]发现稽留流产患者外周血中CD4+CD25+Foxp3+T细胞百分率、Th2相关细胞因子白细胞介素-4水平降低与血清E2水平呈正相关，可能是由于E2与CD4+CD25+Foxp3+T细胞和细胞因子相互作用造成稽留流产患者母体免疫功能改变[10]。一项荟萃分析对15项(包括1 263例妇女)研究进行分析，评价血清孕酮、β-HCG和E2对先兆流产预后的预测价值，结果提示血清E2敏感度为45%(95%CI6%～90%)，特异性为87%(95%CI81%～92%)，阳性似然比为3.72(95%CI1.01～13.71)，阴性似然比为0.62(95%CI0.20～1.84)，其预测价值优于血清孕酮、β-HCG[10]。Whittaker等[11]发现在无症状妊娠中E2水平明显下降可提示不良妊娠结局，反映了卵巢对人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)水平升高的反映不足。当超声诊断尚不明确时，联合激素水平有助于指导制定治疗决策。

中医认为，先兆流产属“胎漏”、“胎动不安”范畴。肾主生殖，胞络系于肾，肾虚则封藏失职，冲任不固，养胎之血下泻，胎儿失养而胎元不固，表现为胎漏、胎动不安。胎元固否责在肾，胎元发育责在脾，脾为后天之本，亦为气血生化之源，脾气健运则胎元得养。刘丽春等[12]对263例先兆性流产患者进行辨证分型，发现肾虚型137例(52.09%)，脾肾两虚55例(20.91%)，肾虚、脾肾两虚是先兆流产患者的最常见证型。楼毅云等[13]发现肾虚型及脾肾两虚型先兆流产患者中妊娠继续组的血清E2水平与孕周呈正相关，而气血虚弱型、跌仆伤胎型妊娠继续组各妊娠龄血清E2水平与前1周比较则无显著差异，提示E2是肾虚及脾肾两虚证型的重要物质基础之一。针对这一病机，本研究采用滋肾育胎丸治疗E2低下先兆流产。滋肾育胎丸是中医妇科名家罗元恺的经验方，由党参、川断、白术、巴戟天、何首乌、杜仲、菟丝子、熟地黄、人参、桑寄生、阿胶、艾叶、枸杞子、鹿角霜、砂仁15味中药组成。君药是熟地黄，熟地黄补血养精、填精益髓；臣药有何首乌、枸杞子、阿胶、鹿角霜、巴戟天，何首乌补肝肾、益精血，枸杞子滋补肝肾，益精明目，阿胶养血止血，鹿角霜收敛止血，巴戟天补肾助阳；佐以川断、菟丝子、桑寄生、杜仲、人参、党参、白术、艾叶、砂仁，杜仲、川断补肝肾、强筋骨、安胎，菟丝子平补肝肾，为补肾、安胎首选药物，桑寄生补益肝肾、养血固冲，为安胎之要药；人参补元气，党参补中益气、补血、生津止渴，白术健脾益气，艾叶温经止血，砂仁理气，防补肾之药滋腻不易吸收；全方共奏补肾健脾、益气培元、养血安胎之功效。滋肾育胎丸被收录于《中华人民共和国卫生部药品标准—中药成方制剂》以及全国高等院校十二五规划教材《中医妇科学》中，是治疗脾肾两虚型胎漏、胎动不安及滑胎的常用方剂，用于防治习惯性流产、先兆流产疗效确切[14]。

本临床研究发现，治疗后观察组患者中医症候积分低于对照组(P<0.05)，提示滋肾育胎丸可有效改善肾虚、脾肾两虚两型症候。用药前对照组与观察组血清E2水平值差异无统计学意义(P>0.05)，经治疗后两组血清E2水平均有所上升。从妊娠第7周开始，观察组E2水平较对照组增幅更大，妊娠7周及8周时两组患者血清E2水平差异均有统计学意义(P<0.05)，观察组安胎成功率较对照组更高(P<0.05)。文献报道E2在6～7孕周增加显著，到第7孕周增幅达最大值，即使有患者阴道流血症状或B超提示囊周积血暗区，此时如E2水平快速跃升往往预后良好[15]，本研究观察结果与此相符。观察组妊娠7周后β-HCG较对照组增长迅速，提示滋肾育胎丸对滋养细胞的分化增殖具有促进作用，有效提高β-HCG水平。现代药理研究表明，滋肾育胎丸能增加性腺及性器官的血液供应，促进卵泡和黄体发育，调节血管内皮生长因子及其受体、可溶性血管内皮生长因子受体-I等因子的表达，促进蜕膜血管新生[16]，增强滋养细胞侵袭能力，并有抗滋养细胞凋亡作用[17]。

流产的病因复杂，目前认为有染色体异常、免疫、血栓前状态、内分泌、感染、生殖器官解剖结构异常等[18]，可以单因素致病，相当大部分是多种病因同时并存。本研究观察组中2例安胎失败者清宫术后流产组织物染色体微阵列检查明确为胚胎染色体异常。有研究报道自身免疫异常占流产病因构成比最高[19]，胎儿-母体界面的促炎性细胞因子可能会导致免疫失调，诱发早期流产。研究发现E2激活的血清糖皮质激素调节激酶1抑制了Toll样受体4介导的细胞凋亡，同时通过上调促生存基因BCL2及XIAP和提高FOXO1的磷酸化来提高蜕膜基质细胞活力，减少促炎性Th1细胞因子的分泌，有利于维持妊娠的免疫耐受[20]，这可能是滋肾育胎丸提升E2水平改善早期先兆流产妊娠结局的免疫学作用机制。

综上所述，滋肾育胎丸可纳入E2低下先兆流产的治疗方案，值得临床推广。