PNAM正畸联合Tennison法在单侧完全性唇腭裂治疗中的应用及对患儿远期预后的影响*

李方,王涛,苏智勇△,苏佳楠,刘剑英,随丽娜,刘浩铭

1郑州人民医院口腔颌面外科(河南郑州 450000)；2河南省人民医院口腔颌面外科(河南郑州 450003)

唇腭裂是一种先天性畸形，指上唇、鼻底、齿槽均有裂隙的情况，完全性唇腭裂为整个唇至鼻底全部裂开，不仅影响正常进食、吮吸及语言等生理功能，还影响颌骨的发育导致面部缺陷[1-2]。目前外科手术修复是治疗唇腭裂的有效方式，Tennison法作为唇腭裂的经典修复方式，具有定点明确、易掌握与可恢复患侧应有高度的优势[3]。但对于完全性唇腭裂患儿而言，多伴有下颌骨形态和鼻畸形，单纯的外科修复效果不慎满意[4]。术前鼻-牙槽塑型(preoperative nasoalveolar molding,PNAM)正畸可在调整下颌骨形态的同时促进面部形态的正常发育，其在唇腭裂正畸治疗中的优势已得到临床认可[5]。既往临床对PNAM应用于单侧完全性唇腭裂腭术前矫治的研究较多，但关于PNAM联合Tennison法的远期预后研究较少。故此本研究探讨在单侧完全性唇腭裂治疗中应用PNAM正畸联合Tennison法的作用及对远期预后的影响，并与单纯应用Tennison法作对比，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取郑州人民医院2013年4月至2017年5月收治的96例单侧完全性唇腭裂患儿，根据治疗方法的不同分为对照组和观察组，其中54例患儿采用PNAM正畸联合Tennison法唇裂修复术治疗者为观察组，单纯予以Tennison法唇裂修复术治疗者42例，为对照组。观察组中男30例，女24例；患儿年龄0.4～6岁，平均(1.50±0.50)岁；左侧29例，右侧25例。对照组中男24例，女18例；患儿年龄0.4～5岁，平均(1.52±0.48)岁；左侧25例，右侧17例。两组患儿的性别、年龄、唇腭裂位置资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。研究在实施前已获得医院伦理委员会审核批准。

纳入标准：(1)所有患儿均为单侧Ⅲ°唇腭裂；(2)先天性唇腭裂；(3)患儿家属对于本次研究内容均知情同意，并签署知情同意书。

排除标准：(1)隐形唇腭裂；(2)同时伴有颌面部其他部位畸形或系统疾病；(3)有面部创伤史者。

1.2 方法 观察组采用PNAM正畸联合Tennison法。PNAM正畸：分别在患儿初诊、术前1个月及术后2个月时取印膜。使患儿保持侧卧姿势，以胶布进行非手术唇粘连，使用酸藻盐印模材料取模并灌注石膏模型。模型制作后以三维激光扫描仪扫描合成模型的三维图像，利用计算机软件在三维图像上对解剖标志点进行定点和测量。初诊时获得的石膏模型，以石膏充填裂隙使之形成规则的牙槽嵴，使用热凝树脂制作PNAM，打磨抛光后戴入患儿口腔，以防过敏胶布粘贴固定于上唇，保持裂隙两侧皮肤力量适中。期间每隔4个月复查牙槽骨对接情况，对腭托内侧和裂隙进行适当调整。Tennison法：(1)定点：健侧唇峰、人中切迹、健侧裂隙的唇缘分别定点为1、2、3，使1-2与2-3距离相等。健侧鼻底中点定点为4，4-1距离为健侧的上唇高度。患侧两旁鼻底分别定点为5、6，使5至鼻小柱根部距离与6至鼻翼根部距离之和为健侧鼻底宽度。从点3至人中方向画一水平直线至点7，长度应在健侧鼻中嵴以内，4-1距离与5-3距离差等于3-7的长度，5-3点连线与3-7点连线约为120°。患侧红唇缘红唇最厚处定点为8，沿皮肤外缘画弧形线连接6-8。6-8连线定点10，使8-10距离与3-7距离相等。点10外侧缘皮肤定点9，使9-10与8-10距离相等，使用针头蘸取亚甲蓝刺入皮肤内标记，连接5、3、7、6、8、10、9，标记点3、8。(2)手术操作：患儿均实施经口气管插管复合麻醉，常规备皮消毒后，于5-3-7及6-8-10-9点连线切开皮肤，保留正常的上唇组织，分离口轮匝肌、复位，折叠此处口轮匝肌，采用蚊式钳止血，除上唇动脉外不做结扎。对患侧鼻翼基底部行潜行游离，以减少缝合后上唇的张力并改善鼻翼坍塌畸形，修复唇红缘。缝合后将鼻庭沟鼻翼基部内的盐水纱布去除，吸净鼻腔和口腔内分泌物，安息香酸酊溶液涂抹脸颊两侧，戴上事先准备好的唇弓，以胶布固定于两侧鼻翼外下部以减轻伤口张力。

1.3 观察指标 (1)对比上唇裂隙宽度、上前牙槽裂隙宽度、鼻底宽度、鼻小柱宽度。测量安静状态下患儿上唇裂隙宽度、上前牙槽裂隙宽度、鼻底宽度、鼻小柱宽度。对照组患儿于术前测量，观察组患儿于PNAM正畸前和术前测量，比较观察组正畸前、术前及对照组术前的指标。(2)手术效果对比。术后1年对手术效果进行评价。优：无明显的唇部瘢痕，弓背部线恢复正常，唇峰高度接近一致，鼻底形态恢复，双侧鼻翼基线在同一水平面，鼻小柱、鼻尖居中，鼻孔基本对称。良：残存鼻翼轻度扁平或塌陷，红唇欠对称。差：唇部瘢痕明显，红唇不对称，患侧鼻翼基底低沉，鼻翼扁平塌陷。比较两组的治疗优良率，优良率=(优+良)/总例数×100%。(3)远期预后比较。术后2年随访，对比两组患儿的发音功能。采用噪声学分析法评价发音功能，将患儿置于<45 dB噪声环境中，在距离麦克风15 cm左右，指导其发平稳舒适元音i，选取1～2 s平稳声波，使用Voice assement 4.0软件分析基频、基频微扰、标准化噪声能量、谐噪比和最大发音时长。

2 结果

2.1 两组上唇裂隙宽度、上前牙槽裂隙宽度、鼻底宽度、鼻小柱宽度比较 观察组正畸前与对照组术前的上唇裂隙宽度、上前牙槽裂隙宽度、鼻底宽度、鼻小柱宽度比较，差异无统计学意义(P>0.05)。观察组术后牙上唇裂隙宽度、上前牙槽裂隙宽度、鼻底宽度比较均小于正畸前和对照组，鼻小柱宽度大于对照组(P<0.05)。见表1和图1。

表1 两组上唇裂隙宽度、上前牙槽裂隙宽度、鼻底宽度、鼻小柱宽度比较

2.2 两组手术效果比较 两组的手术效果等级数据分布差异有统计学意义(P<0.05)，观察组的治疗优良率高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组手术效果比较 例(%)

2.3 两组远期预后比较 术后2年随访，观察组的发音基频、谐噪比、最大发音时长均大于对照组(P<0.05)，基频微扰、标准化噪声能量均小于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 术后随访两组的发音功能比较

3 讨论

单侧完全性唇腭裂患儿因唇裂和腭裂同时存在，鼻小柱与唇人中被面部肌肉横向拉向健侧，裂侧的鼻翼被拉向外侧，出现裂侧鼻翼长且不对称的情况，影响患儿的语言、咀嚼等多种生理功能及面部外观，对其日后的日常生活、学习、工作均带来不利影响，需及时进行修复治疗[6-7]。唇腭裂的手术治疗目标是修复面部外观，促进解剖结构的复位和重建，因此手术修复的同时，术前的正畸治疗不容忽视。以往认为外科手术可损害软骨，影响小儿鼻软骨的发育，故不主张同期矫正[8]。近年来研究显示[9-10]，婴幼儿时期鼻软骨的可塑性较大，且PNAM在修复下颌骨的同时，为鼻软骨的发育提供了有利条件，为完全性唇腭裂的治疗提供了更好的选择。

注：病例1，患儿男，6个月，左侧唇裂鼻畸形；病例2，患儿女，18个月，左侧唇裂鼻畸形；病例3，患儿男，3个月，左侧唇裂鼻畸形图1 PNAM正畸联合Tennison法唇裂修复术治疗前后外观比较

PNAM是目前认为最有效果的矫治器，包括腭护板和鼻撑两部分，口腔内腭护板能缩窄唇部、牙槽、腭部的裂隙宽度，鼻撑为鼻软骨提供可靠的支撑力量，可根据鼻软骨的错位情况调整矫正力的强弱和方向，减小鼻小柱的倾斜度，增加鼻小柱的宽度，保持患侧鼻孔的高度，保证两侧鼻翼的对称性[11-12]。在患儿唇腭裂修复术前进行PNAM正畸治疗，通过矫治器的矫形力量促进健侧颌骨向后、内方向移动，患侧骨段向前、外旋转移动，促进裂隙部分的对接，缩小裂隙。梅蔚隽等[13]研究显示，唇腭裂患儿接受矫治后，唇腭裂的畸形程度明显改善，齿槽裂隙减小，双侧牙槽组织体积增加，牙槽骨形态较治疗前更为对称。本研究结果中观察组正畸前与对照组术前的上唇裂隙宽度、上前牙槽裂隙宽度、鼻底宽度、鼻小柱宽度差异不显著，术前观察组以上指标均变小，且小于对照组术前，证实PNAM正畸能缩短唇腭裂的裂隙宽度，促进鼻底宽度和鼻小柱宽度的恢复。

单侧完全性唇裂患儿修复手术的难度在于患儿舌体深入腭部和牙槽骨的裂隙中，使腭部裂隙增宽，另因双侧上颌骨的错位生长，扭曲变形，裂隙侧骨段向后内侧移位，健侧向前外旋转，导致术后因局部张力过大而创口裂开，并造成过多瘢痕，影响手术效果[14-15]。在PNAM正畸治疗后，唇腭裂的缝隙变小，降低了齿槽突植骨的概率，缩小了Tennison法唇裂修复术的难度[16]。另外PNAM正畸可调整上颌骨的解剖结构，为术后上颌骨的正常发育提供条件，降低了术后局部张力，能减轻术后瘢痕，获得更满意的修复外观[17]。本研究结果中两组的手术效果等级数据分布差异有统计学意义，观察组的治疗优良率高于对照组，提示PNAM正畸联合Tennison法治疗单侧完全性唇腭裂的效果确切。另外本研究术后随访结果显示观察组的发音基频、谐噪比、最大发音时长均大于对照组，基频微扰、标准化噪声能量均小于对照组，说明NAM正畸联合Tennison法能改善患儿的发音功能。分析原因是由于PNAM正畸联合Tennison法为患儿在语言发育的关键期提供了有利条件，利于腭咽关闭功能和语言功能的恢复[18]。

综上所述，PNAM正畸治疗单侧完全性唇腭裂能缩小唇腭裂裂隙，促进鼻底宽度和鼻小柱宽度的正常恢复，联合Tennison法的疗效确切，并能改善患儿的语音功能。因唇腭裂患儿的治疗是一个连续长期的过程，术前的正畸治疗应确保印模的清晰、准确，并按时复查调整，以获得更好的治疗效果。