结肠癌围术期输血后血清凝血因子X、XⅢ水平与预后的相关性

张斌,张敏

焦作市第二人民医院输血科(河南焦作 454001)

结肠癌是临床常见消化道恶性肿瘤之一，其发病率仅次于胃癌与食道癌，病死率仅次于肺癌，发病率、病死率呈持续上升趋势，且预后较差[1]。结肠癌患者主要治疗方式为手术治疗及放化疗等辅助治疗，手术切除根治术是患者获得痊愈的唯一治疗方法，但在手术过程中，由于创伤性、失血量较大，输血往往不可避免[2]。而围术期输血可引起结肠癌患者出现免疫抑制，并影响患者预后[3]。有研究报道，大量输血后还可导致患者凝血功能异常，同时引起血小板发生稀释性减少[4]。而凝血因子X(coagulation factor X，FX：C)、凝血因子XⅢ：C(coagulation factor XⅢ，FXⅢ)是机体重要凝血因子，FX、FXⅢ活性变化可导致凝血功能障碍，当前临床多探究脑血管病变、人工置换术后凝血因子变化情况，而对结肠癌患者凝血因子与预后间关系探究甚少[5-6]。因此，本研究旨在探讨结肠癌围术期输血后血清FX：C、FXⅢ：C活性与预后的相关性，以期为改善患者预后提供重要参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析选取2013年2月至2015年4月本院收治的146例行根治术治疗的结肠癌患者作为研究对象，将围术期输血量≥5 U的患者作为观察1组(n=47)，输血量<5 U的患者作为观察2组(n=41)，未输血患者作为对照组(n=58)。

纳入标准：(1)经组织病理学确诊为结肠癌者；(2)需行根治术治疗者；(3)临床资料及随访记录完整；(4)患者知情，签署知情同意书。

排除标准：(1)术前有放化疗史者；(2)有手术禁忌证者；(3)伴血液系统疾病者；(4)伴严重糖尿病、高血压、甲状腺功能亢进等代谢障碍疾病者；(5)伴其他部位恶性肿瘤者；(6)术后1个月内死亡者；(7)非开腹根治性切除者。

3组患者性别、年龄、分化程度、TNM病理分期、肿瘤浸润深度、淋巴结是否转移比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

1.2 手术方法 患者取平卧，两腿分开，行气管插管，全麻，于下腹正中做一长约10 cm切口，逐层分离肌肉及黏膜进入腹腔，行腹腔全面探查，清除肿瘤及淋巴结，确定完全清除后，逐层关闭切口，放置导尿管、腹腔引流管。围术期根据患者出血量情况输注悬浮红细胞，术后进行随访，以患者手术之日为随访起点，随访终止至2019年4月1日，终止随访指标为患者复发或失访。将随访的患者分为复发组和非复发组。

表1 各组患者基本资料比较 例

1.3 观察指标 (1)血清凝血4项检测，采集受试者清晨空腹肘静脉血5 mL，室温静置25 min，2 800 r/min离心15 min，取上清，超低温冰箱冻存待检，采用ACL TOP 700血凝仪(美国，贝克曼库尔特)测定凝血酶原时间(prothrombin time，PT)、活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time，APTT)、凝血酶时间(thrombin time，TT)、纤维蛋白原(fibrinogen，FIB)；(2)血清FX、FXⅢ活性检测，采用凝固法，用SYSMEX CA-7000全自动凝血分析仪(日本，希森美康)检测FX、FXⅢ活性。

2 结果

2.1 各者患者凝血4项比较 观察1组、观察2组PT、APTT、TT时间高于对照组(P<0.05)，观察1组高于观察2组(P<0.05)；观察1组、观察2组患者FIB水平低于对照组(P<0.05)，观察1组低于观察2组(P<0.05)。见表2。

表2 各者患者PT、APTT、TT及FIB比较

2.2 各组患者血清FX：C、FXⅢ：C活性比较 观察1组、观察2组血清FX：C、FXⅢ：C活性明显低于对照组(P<0.05)，观察1组低于观察2组(P<0.05)。见表3。

表3 各组患者血清FX：C、FXⅢ：C活性比较

2.3 结肠癌输血后复发与未复发患者血清FX：C、FXⅢ：C活性比较 复发组患者血清FX：C、FXⅢ：C活性明显低于未复发组(P<0.05)，见表4。

表4 结肠癌输血后复发与未复发患者血清FX：C、FXⅢ：C活性比较

2.4 结肠癌预后复发的影响因素分析 以结肠癌预后复发为因变量，性别、分化程度、淋巴结转移、肿瘤浸润深度、输血、FX：C、FXⅢ：C为自变量，进行单因素分析显示，分化程度、淋巴结转移、肿瘤浸润深度、输血、FX：C、FXⅢ：C是结肠癌预后复发的危险因素，将有影响因素再进行多因素Logistic回归分析显示，高/中分化程度、淋巴结转移、输血、低FX：C、低FXⅢ：C是结肠癌预后复发的独立危险因素，见表5～6。

表5 结肠癌预后复发的影响因素赋值

3 讨论

结肠癌是全球范围内威胁人类生命健康的恶性肿瘤，其发病率居于全世界常见恶性肿瘤第3位，其病死率位于国内全部恶性肿瘤第5～6位，严重威胁人们身心健康及生命安全[8]。围术期输血在结肠癌根除术患者中占较高比例，输血可增强患者携氧能力，改善患者血液微循环，但在围术期输血易引发患者一系列不良反应，影响患者预后[9]。

表6 影响结肠癌预后复发的Logistic回归分析

凝血系统是一个相互关联的动态过程，PT、APTT、TT、FIB是临床中较易获取的反映凝血功能的指标，PT主要反映外源性凝血系统，APTT可同时反映内源性与共同凝血系统，FIB是一种可溶解于水的蛋白质，在肝脏中合成，在凝血过程中发挥重要作用[10-11]。本研究结果显示，观察1组、观察2组PT、APTT、TT时间高于对照组，观察1组高于观察2组，观察1组、观察2组患者血清FIB水平低于对照组，观察1组低于观察2组，与张春丽等[12]研究结果相似，提示结肠癌围术期输血可影响凝血功能。FX：C是一依赖维生素K，也是一种血浆糖蛋白，由肝脏合成，是体内凝血酶原唯一生理性激活物，在内源性凝血途径和外源性凝血途径中都发挥重要作用[13]。FXⅢ：C又称为纤维蛋白稳定因子，主要来源于肝脏，单核巨噬细胞、骨髓细胞及巨核细胞中也可合成，在血液循环中以酶原形式存在，可通过催化可溶性纤维蛋白单体分子间的交联反应，使纤维蛋白凝集块紧密，防止被溶解，主要参与内源性凝血过程[14-15]。有临床研究显示，对慢性肾脏病患者进行维持性血液透析可能会加重凝血系统紊乱状态，提升出血及血栓风险，因此应当密切监测凝血指标变化情况，采取有效治疗措施，进而改善预后[16]。本研究以结肠癌围术期输血患者为对象，结果显示，观察1组、观察2组患者血清FX：C、FXⅢ：C活性低于对照组，观察1组低于观察2组，提示结肠癌围术期输血可降低血清FX：C、FXⅢ：C活性。一方面，可能是在术中出血时，机体凝血系统被激活，消耗大量凝血因子，而临床中患者所输血多为库存血，输血时可迅速降低患者体温，而体温迅速下降可降低凝血因子活性；另一方面，FXⅢ：C活性由血管内皮细胞分泌，而血液存储过程中可释放大量纤溶酶原激活物抑制物、可溶性血管生成因子等影响血管内皮细胞分泌功能，降低FXⅢ：C活性。进一步研究发现，复发组患者血清FX、FXⅢ活性明显低于未复发组，提示血清FX、FXⅢ水平降低的结肠癌患者术后易复发。最后通过多因素Logistic回归分析显示，分化程度、淋巴结转移、输血、FX：C、FXⅢ：C是结肠癌预后复发的独立危险因素，提示输血后血清FX：C、FXⅢ：C水平降低是结肠癌术后复发的独立危险因素，可能成为结肠癌术后复发评估的潜在检测指标。

综上所述，结肠癌围术期输血可延长凝血时间，降低血清FX、FXⅢ活性，且随着输血量增多对患者凝血功能影响越严重，大量输血后血清FX：C、FXⅢ：C活性降低是影响结肠癌术后复发的危险因素。本研究样本量少，可能对研究结果产生一定影响，且本研究为回顾性分析研究，有些条件较为限定，还需进行前瞻性研究进行验证。