肺癌术后患者恐动症研究进展

时间：2024-07-28

邢丽华,邹其云,陈传波

1河南大学护理与健康学院(河南开封 475000)；2 河南省肿瘤医院胸外科(河南郑州 450000)

肺癌为常见恶性肿瘤，早、中期病变首选外科治疗。病变及手术创伤会导致肺功能严重受损，术后康复运动训练有利于肺功能恢复，有效咳嗽和活动是肺复张及减少并发症的关键因素。患者往往因为害怕疼痛，不敢主动咳嗽或者翻身，为缓解疼痛而依赖镇痛药，甚至逃避康复运动锻炼[1-2]。恐动症(kinesiophobia)是指患者因疼痛对功能康复锻炼及日常活动产生恐惧心理，引起焦虑、抑郁等消极情绪，甚至会导致废用综合征及能力丧失[3-4]。本文对肺癌术后患者因疼痛及疲乏而至恐动症的影响因素和干预措施综述如下，以期为临床护理提供实证信息，降低肺癌术后相关并发症的发生率。

1 恐动症概念及研究现状

1983年Lethem 等[5]在“恐惧-回避”模型中提出患者将疼痛视为威胁，并将疼痛信息不断放大化，如对疼痛产生恐惧心理，则会对运动行为产生恐惧回避。1990年Kori等[6]定义恐动症为“因受到疼痛性伤害或损伤致疼痛敏感度增强，而对身体活动或运动产生的一种过度、非理性恐惧”。恐动症与疼痛程度密切相关，易使患者产生焦虑、抑郁等不良情绪，导致机体处于“病废”状态，严重影响其康复锻炼及生活质量[7-8]。2012年胡文[9]将 “Kinesiophobia”译为恐动症并引入国内，而后多位学者[10-12]针对腰椎间盘突出患者的恐动行为进行了相关研究，发现患者恐动症发生率较高；研究表明恐动症的产生多因疼痛或惧怕伤害对活动产生的非理性的恐惧心理现象。采用认知行为[13]、自我效能管理[14]等护理干预能有效降低恐动症患者的恐动程度，有利于促进患者康复，缩短住院时间。田春艳[4]将恐动症干预引入胸外科术后，取得了相同的效果。

2 肺癌术后患者恐动症的影响因素

2.1 疼痛疼痛是患者出现恐动症的原因，自我感知疼痛越高，患者恐动程度越高[15]。肺癌患者术后24 h后感到胸腔闭式引流管切口疼痛较剧烈且影响最大[16]，术后3 d中、重度疼痛的发生率为45.5%[17]。术后2个月沿手术瘢痕复发性或持续性疼痛的发病率为40.2%，其中中度静息疼痛者占21.3%[18]。肺癌术后6个月慢性疼痛的发生率为29.6%，其中轻度疼痛占71.3%，中度疼痛占 24.6%，重度疼痛占4.1%。20.8%的患者需要使用镇痛药物，且对患者日常功能的影响随疼痛程度的加重而增大[19]。外科手术治疗后疼痛发生率高且持续时间长，增加患者对镇痛药物的依赖性和住院时间[1,20]。

2.2 疲乏疲乏是一种持续的有关躯体、情感或认知等方面的主观疲乏感[21]，贯穿于肿瘤发生、发展、治疗等全过程。患者多以情绪消极、精神差、休息多为特点，常伴有生理、心理、认知等方面的功能障碍[22]。术后约有80%患者不能较好控制疼痛，除受手术部位、创伤大小等客观因素的影响外,还取决于患者的情绪、精神、心理状态等主观因素[23]。研究发现[24]，患者恐动程度与消极情绪具有相关性，患者焦虑、抑郁等消极情绪越高，越逃避与惧怕活动。肺癌患者疲乏发生率较高[25-26]，疲乏易使患者产生消极情绪，长期负面情绪会加重疲乏症状[27]，导致患者中断甚至放弃康复锻炼。Nieboer 等[28]认为疼痛与疲乏相互影响，肺癌手术对患者的身体组织器官产生较大创伤，术后疼痛加重疲乏症状，导致患者恐动程度加重。

2.3 咳嗽肺部病变自身、麻醉及手术创伤导致肺分泌物增加，为减少术后并发症的发生，避免呼吸功能衰竭，故需早期进行呼吸功能锻炼[29]，有效咳嗽是排除呼吸道分泌物，促进呼吸功能恢复的有效措施。因咳嗽震动导致疼痛加重，患者产生恐惧心理，从而抑制咳嗽动作。患者因担心康复锻炼时的疼痛会再次受到损伤加重病情，出现恐动症[30]。另外，肺癌手术清扫淋巴结，导致支气管局部裸露而受到异常机械牵拉刺激，会出现术后持续病理性咳嗽[31-32]，存在时间较长，且与呼吸困难、疲乏相互影响[33-34]，加重切口疼痛。拔除胸腔引流管后切口漏气，导致患者对日常活动产生恐惧，并影响睡眠及生活质量[35]。

3 改善肺癌患者术后恐动症的对策

3.1 减轻疼痛，缓解疲乏一项Meta分析表明，疼痛与术后疲乏程度呈正相关，减轻疼痛可以有效降低疲乏[36]。为减轻胸外科术后疼痛，常采用静脉自控镇痛 (PCA)[37]和肋间神经区域阻滞镇痛，但二者均存在一定局限性[38-40]，镇痛效果不好将影响患者休息和睡眠，加重疲乏症状，而过度镇痛又会降低呼吸道的敏感度，抑制咳嗽反射。可见单独用药并不能使疼痛、疲乏得到优化管理。多模式镇痛即联合应用机制不同的镇痛药物或方法，可减轻肺癌术后疼痛并对患者术后免疫功能具有一定保护作用[41]。医护人员应根据患者疼痛的部位及性质，提供正确的应对措施，如遵循预防、按时、多模式镇痛理念，术前1～3 d使用NSAIDs[42]，术后采用止痛药、转移注意力、放松心情训练、音乐疗法[43]等方式。Pasero等[44]认为在医生、护士、患者的共同配合和参与下建立舒适-功能目标是解决患者术后疼痛的有效方法之一。王丽娇等[45]对患者术后活动及康复锻炼进行超前疼痛评估及指导，有效减轻了患者术后疼痛和疲乏症状，从而达到降低患者恐动程度的效果。

3.2 提高认知，促进有效咳嗽肺癌术后患者常因切口疼痛、胸腔引流管刺激等原因产生恐惧心理而不愿主动进行咳嗽排痰，导致肺不张、感染等并发症。医护人员应重视患者对咳嗽的认知，有针对性地进行宣教，提高患者认知水平及自护能力，有助于降低患者恐动程度，提高其治疗依从性。邵春霞、李桂玲等[46-47]对患者的疾病知识进行研究，发现疾病认知水平与患者的健康管理状况呈正相关，提高患者疾病认知水平能够有效预防并发症、功能抑制及生活质量低下等状况[48]。除提高患者疾病认知外，常宁等[48]使用皂角粉吸鼻法作为一种辅助治疗诱导患者咳嗽排痰，有效减少了肺癌术后肺部并发症发生率，引流管留置时间及术后住院时间。

3.3 心理干预受传统生死观的文化影响，人们面对死亡存在认知恐惧，罹患肺癌后患者不良情绪更为严重[49]。情感、动机、认知等与痛觉存在相关性，期望、注意力和情绪波动等情感因素会影响实际产生的痛觉感[50]。研究发现[51-55]，乐观和自我效能感能够很好地预测术后疼痛强度，即乐观和自我效能感水平越高，术后疼痛强度就越低。术前对患者进行疼痛教育[45，56]和知信行模式干预[57]可降低术后疼痛、增强镇静、延长睡眠时间，促进患者进行主动功能锻炼。对疼痛敏感患者进行心理护理干预以及行为认知疗法，减轻患者的心理压力，从而减轻对功能锻炼及活动的恐惧心理[58]。

3.4 康复锻炼及活动指导肺癌手术切除肺叶、破坏胸廓完整性，肋间肌、膈肌等受损，患者肺顺应性下降、残气量增加、呼吸肌肌力减弱，导致患者术后咳嗽、呼吸运动受限，疲乏症状明显[26]。患者因疼痛、疲乏产生恐惧、逃避心理限制活动，导致呼吸道免疫功能、自我屏障功能降低，增加下肢深静脉血栓形成及肺动脉栓塞的风险[59]。第1秒用力呼气量(FEV1)是预测肺切除手术风险的独立危险因素，应完善术前检查，评估患者肺功能，指导患者进行呼吸锻炼增加呼吸肌的肌力和耐力，有效预防呼吸肌疲劳，促进肺功能恢复[60-61]。协助患者早期下床活动，术后第2天或术后患者可自主独坐时增加踏步机锻炼可显著降低术后并发症发生率，缩短住院时间[62-64]。当患者出现恐动现象时，积极鼓励和帮助患者进行功能锻炼，制定活动计划与目标。研究证实，采用多学科合作式的肺保护策略显著降低了术后患者的肺炎发生率和计划外插管发生率[65]。