超声引导大腿远端入路隐神经阻滞在膝关节镜手术中的应用

张佳伟, 刘攀, 张增强

丽水市中心医院麻醉科(浙江丽水 323000)

膝关节镜手术具有创伤小、恢复快等优点，目前已广泛应用于韧带撕裂、半月板损伤等治疗中[1]。但因为膝关节镜手术易受到多种应激反应的影响，对麻醉效果的要求较高[2]。既往进行神经阻滞镇痛时，完全凭借麻醉医师的个人经验操作，具有较大的盲目性，易出现神经阻滞不全等情况，其推广价值并不高。随着近些年超声技术水平的提高，已能清晰显示局部解剖结构，有利于精准定位麻醉部位，医师可实时查看局部麻醉药物扩散情况，减少了神经阻滞不全的发生；因此，超声引导下神经阻滞已成为可能[3]。既往针对膝关节镜手术患者的镇痛方案报道多集中于超声引导下收肌管入路神经阻滞为主[4-6]，虽然能获得较好的镇痛效果，但其易导致术后股四头肌肌力降低，影响下肢平衡，不利于术后早期康复锻炼，已无法满足当前的快速康复外科理念需求。考虑到隐神经作为股神经的终支，是一类单纯性感觉神经，机体大部分膝关节感觉信号均由其传入[7]，而既往文献中却少见针对隐神经单独阻滞的相关报道。因此，本研究尝试将超声引导大腿远端入路隐神经阻滞应用于膝关节镜手术中，以评价其效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年1月至2019年4月我院择期行膝关节镜手术的126例患者作为研究对象。

纳入标准：(1)行膝关节镜下半月板切除；(2)美国麻醉师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级；(3)年龄18～60岁；(4)无麻醉及手术禁忌证；(5)患者知情同意。

排除标准：(1)凝血功能异常；(2)既往有下肢手术病史；(3)长期使用大量镇痛药物；(4)对本研究所用麻醉药物过敏；(5)穿刺部位感染；(6)存在明显语言沟通及认知功能障碍；(7)术前股四头肌肌力异常；(8)合并身体器官严重疾病。

采用随机数字表法将入选患者分成两组，每组63例，两组患者一般资料对比差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法 入室后常规监测鼻咽温、无创血压(NIBP)、心电图(ECG)及血氧饱和度(SpO2)等，开放外周静脉，面罩吸氧(2 L/min)。穿刺前给予0.2 μg/kg舒芬太尼及0.3 mg/kg咪达唑仑静脉缓慢注射滴定至警觉/镇静评分(OAA/S)2～3分。对照组给予超声引导收肌管入路神经阻滞复合全身麻醉，观察组给予超声引导大腿远端入路隐神经阻滞复合全身麻醉。

1.2.1 超声引导收肌管入路神经阻滞 患者取仰卧位，将患侧下肢稍微外旋外展，轻微弯曲膝部，常规消毒铺巾。采用索诺声便携式彩超M-Turbo，用耦合剂涂抹高频探头(4～12 MHz)，确保探头与身体纵轴垂直，并置于大腿中段前内侧处探查。上下移动探头直至扫描到清晰的缝匠肌显像(其下缘应为弧形高回声标志性结构)，缝匠肌下方为股动脉(超声实时扫描呈搏动性低回声状态)；若动脉并未立刻显现，可用超声从腹股沟水平至足端方向追溯走形，隐神经位于股动脉外侧高回声结构中。选择55 mm神经阻滞刺激针(德国贝朗，型号MKY 3901)，采用超声平面内进针技术引导穿刺，进针方向为股动脉外侧隐神经所处部位，快接近目标时将神经刺激仪开启，设置电流为1.0 mA，在出现阳性体征后，将神经刺激仪电流调为0.6 mA，若还出现阳性体征，在确保回抽无血的情况下，注入局麻药1～2 mL观察针尖是否到达准确位置，然后注入20 mL 1%利多卡因+0.5%罗哌卡因，超声下观察药液是否向四周均匀扩散。最后将管道置于收肌管间隙。

1.2.2 超声引导大腿远端入路隐神经阻滞 采用高频探头在大腿远端1/3处探查，获得膝降动脉清晰图像(超声提示明显搏动)，隐神经位于膝降动脉外侧高回声结构中；在距离髌骨2.5 cm位置采用超声平面内进针技术引导穿刺，确定回抽无血及针尖到达准确位置后，注入20 mL 1%利多卡因+0.5%罗哌卡因，超声下观察药液是否向动脉四周均匀扩散。最后将管道置于隐神经四周约3 mm处。其他方法(如患者体位、超声仪器等)同收肌管入路神经阻滞。

1.2.3 全身麻醉方法 麻醉诱导采用1.5～2.0 mg/kg丙泊酚、0.3 mg/kg罗库溴铵、0.2～0.3 μg/kg舒芬太尼以及0.02～0.04 mg/kg咪达唑仑静脉注射，然后给予气管插管；机械通气选择IPPV模式，呼气末二氧化碳(PETCO2)浓度维持在35～40 mmHg；术中维持麻醉药物选择丙泊酚[3～5 mg/(kg·h)]、瑞芬太尼[0.05～0.25 μg/(kg·min)]静脉输注及七氟醚(1%～2%)吸入；术中脑电双频指数(BIS)保持在40～60，合理调整丙泊酚及瑞芬太尼的输注速度，确保心率(HR)、平均动脉压(MAP)的波动范围在基础值的10%～20%内。

1.2.4 术后镇痛策略 两组患者术后均采用电子自控镇痛泵镇痛，镇痛药物选择0.2%罗哌卡因；背景剂量：5 mL/h，单次剂量：2.0 mL，锁定时间：30 min。若术后静息状态下VAS评分≥4分，采用0.8 mg/kg地佐辛注射液补救。

1.2.5 早期膝关节功能康复锻炼 两组患者麻醉清醒后，即开始按照我院骨科制定的快速康复方案进行早期膝关节功能康复锻炼，包括早期肌力练习、早期活动度练习等[8-9]。

1.3 评价指标 (1)记录两组患者神经阻滞成功例数、术后补救镇痛例数及不良反应情况。(2)记录两组患者术后2、6、12、24 h静息及屈膝状态下的VAS疼痛评分，最低0分为无痛，最高10分为剧痛。(3)评估两组患者术后6、12、24 h的独立活动测试情况。采用timed-up-and-go法[10]进行测试，记录患者从座椅上站起，往前走3 m后再回到原地所需时间；<10 s：表示能活动自由，10～19 s：表示基本能独立活动，20～29 s：表示活动不稳定，>29 s：表示无法活动。(4)记录两组患者术后0～5 d患侧膝关节早期功能康复锻炼目标完成情况。

2 结果

2.1 两组患者神经阻滞成功例数、术后补救镇痛例数及不良反应情况 两组患者神经阻滞成功例数、术后补救镇痛例数及不良反应情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者神经阻滞成功例数、术后补救镇痛例数及不良反应情况 例(%)

2.2 两组患者术后不同时间疼痛程度及timed-up-and-go测试情况 观察组术后不同时间静息及屈膝状态下疼痛程度与对照组对比，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组术后6、12、24 h的独立活动测试完成时间比对照组更短，差异有统计学意义(P<0.01)。见表3。

表3 两组患者术后不同时间疼痛程度及timed-up-and-go测试情况

2.3 两组患者术后患侧膝关节早期功能康复锻炼完成情况 观察组术后当天、1、2、3 d患侧膝关节早期功能康复锻炼完成情况优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者术后患侧膝关节早期功能康复锻炼完成情况 例(%)

3 讨论

随着膝关节镜手术的开展，有效降低了手术切口对患者造成的疼痛感，但手术过程中难免会对关节囊、滑膜组织等部位造成创伤，因其内有大量神经末梢，术后患者疼痛感仍然非常明显[11]。有研究提示[12]，大约有60%的膝关节镜手术患者疼痛程度在中度以上，对患者术后生命质量造成了严重影响。目前，快速康复外科理念受到了广大临床工作者的认可[13-14]，但关于术后镇痛管理方面并无“金标准”，究竟哪一种镇痛方案可以在确保膝关节镜手术后镇痛效果，以及安全性的同时，还能最大程度避免影响到肌肉功能？是值得我们去深入研究的一项课题。

收肌管阻滞因其能够有效降低术后阿片类药物使用剂量，是当前众多学者关注的焦点。收肌管位于股骨中段1/3前内侧，缝匠肌深面，处于大收肌与股内侧肌之间；其不但包含了隐神经、股静脉及股动脉，还有内侧韧带神经[15]。其是一长15～17 cm的管状间隙，周围围绕着缝匠肌、大收肌、长收肌以及股内侧肌等[16]。进行收肌管阻滞操作过程中，是在收肌管内注入局麻药物，有利药物扩散充分，从而对隐神经及内侧韧带神经形成阻滞，但同样也会阻滞收肌管内其他神经，虽然阻滞效果相比隐神经单独阻滞更佳，但会对机体肢体运动功能造成较大影响。有研究通过对近端与中段收肌管阻滞对比发现，两种方法都会引起患者肌力降低[17]。为此，部分学者开始设想，如果将收肌管内局麻药的注射剂量减小到<10 mL，能否对隐神经选择性阻滞？但遗憾的是，镇痛效果并不佳[18]。

Horn等[19]学者在一项尸体研究中发现，隐神经会较为紧密的伴随膝降动脉从大腿远端穿过，凭借二者相互毗邻的关系，将局麻药注入膝降动脉四周即可达到阻滞隐神经的效果。不过膝降动脉的直径较为细小，实际操作时必须通过超声引导，有一定操作难度。但随着超声技术水平的提高，实现大腿远端入路隐神经阻滞已成为可能。本研究选择膝降动脉作为标记，通过超声引导在大腿远端1/3处入路给予隐神经单独阻滞，结果表明：(1)患者神经阻滞成功例数、术后补救镇痛例数及不良反应情况与收肌管入路神经阻滞组对比，差异无统计学意义(P>0.05)；(2)患者术后不同时间静息及屈膝状态下疼痛程度与收肌管入路神经阻滞组对比，差异无统计学意义(P>0.05)；(3)患者术后6、12、24 h的独立活动测试完成时间比对照组更短，差异有统计学意义(P<0.01)；(4)患者术后0、1、2、3 d患侧膝关节早期功能康复锻炼完成情况明显优于收肌管入路神经阻滞组，差异有统计学意义(P<0.05)。提示两种阻滞方法的镇痛效果相当，但患者术后运动方面，大腿远端入路隐神经阻滞更具优势，更有利于患者术后早期康复锻炼。分析原因可能为：隐神经是一种纯感觉神经，其在穿出收肌管裂口后，伴膝降动脉一同下行[20]，所以从大腿远端能对隐神经进行单独阻滞，既能获得可靠的镇痛效果，还不会对患侧下肢平衡能力及股四头肌肌力造成明显影响，有效避免了常规收肌管阻滞存在的弊端。

综上所述，超声引导大腿远端入路隐神经阻滞在膝关节镜手术患者中的应用效果满意，且有利于患者术后早期活动，值得推荐。