基于JCI理念的管理模式在腹腔镜下前列腺癌根治术围手术期临床护理中的应用

程玉琴, 张建斌, 徐斌斌

湖州市南浔区中医院外科(浙江湖州 313009)

前列腺疾病目前在我国男性人群中的发病比例逐渐增高，已经成为诸多中老年男性的高发病、常见病[1-2]。根据报道结果显示，随着男性人群平均年龄的上升，前列腺癌的发病率呈现出逐年增高的可怕趋势，对公众健康构成严重威胁[3-5]。作为一种典型的恶性变疾病，早发现、早诊断和早治疗被认为是改善前列腺癌患者生存质量，减轻该类疾病患者痛苦最为有效的策略[6]。前列腺癌根治术目前被普遍认可为较为理想的病灶切除方法，对延长患者的生存时间，控制病情进展具有重要的意义，已经被普遍应用于临床工作之中[7]。特别是在近些年腹腔镜技术的飞速发展之下，借助腹腔镜的技术实现前列腺癌根治手术普遍成为该类患者的首选治疗方案。但是作为一种恶性肿瘤的手术，终归难免对患者产生负面的影响，生活质量也会出现一定程度的降低，如何保证患者接受该种手术后的良好状态，成为医学界值得研究的课题之一。现实工作经验证实，合理、高效、人性化的护理工作对于该类患者的术后恢复具有极为重要的意义，但是如何对患者的护理工作进行规范化，优质化的提升，成为工作中的难题。JCI是国际医疗卫生机构认证联合委员会(Joint Commission International，JCI)对美国之外的医疗机构进行认证和评定的机构，而相应的JCI标准则是全球范围内公认的医疗服务标准，其代表了医疗机构与医院管理的最高水平。而JCI的认证也是医疗机构的服务质量同世界接轨，参加到国际竞争的有效通行证之一[8-10]。利用JCI标准对工作进行规范化管理，成为提升工作质量、保证工作效率的有效方法。有鉴于此，本研究选择在我医院住院治疗的84例前列腺癌患者的资料进行分析，对基于JCI理念的管理模式在腹腔镜下前列腺癌根治术围手术期临床护理中的应用效果进行探讨，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年7月至2018年9月之间在我医院住院治疗的前列腺癌患者84例的资料进行分析。本研究经过医院医学伦理委员会通过，全部参与患者均签署知情同意书。

纳入标准：(1)确诊为前列腺癌，并在我医院完成腹腔镜下的前列腺癌根治手术，手术过程顺利；(2)患者自愿接受本研究给予的护理干预，关于本次研究的数据完整；(3)神志清醒，可以进行基本的沟通。

排除标准：(1)具有严重的感染，重要脏器功能损伤；(2)数据不完整，无法分析；(3)拒绝接受治疗或者干预。

依据奇、偶数的原则将患者分为对照组(n=42)和观察组(n=42)。两组一般临床资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组一般临床资料比较

1.2 方法 全部患者均使用腹腔镜辅助下的前列腺癌根治手术。

1.2.1 对照组 给予常规的护理方法，具体如下：入院后给予患者常规的前列腺癌疾病的相关知识宣教，包括治疗方法，护理流程与方法，健康知识宣讲等，告知患者及家属，该类疾病较为高发的并发症以及相应的处置方法。告知患者和家属在住院治疗过程中如果应对因病产生的不良情绪。严格按照医嘱每天给予患者相应的护理，如患者出现情况波动，则与主管医师联系，协助进行处理。

1.2.2 观察组 在对照组基础上使用基于JCI理念的护理管理模式，具体如下。

1.2.2.1 成立小组 成立干预本次研究的工作小组，以科室护士长为组长，组员包括本科室内护理人员以及部分医师。要求入组工作成员在科室内针对前列腺疾病的护理或者治疗工作时间不低于3年。对组员进行关于本研究的培训，包括研究的目的，干预方法，干预对象选定，测量指标数据捕捉等，重点培训在本次研究中所使用的护理方法，包括制定护理操作的流程标准，出现问题之后的补救方案，工作的质量控制等。

1.2.2.2 具体干预 为了避免对对照组患者产生影响，将观察组患者与对照组患者分别安排在不同的病房，而且在进行实际干预的过程中，要求外界干扰尽量减少。(1)患者入院后需要在常规护理的基础上给予患者每天进行严格的病床边巡视，重点对患者的神志、表情、面色等状态进行观察，若出现异常则报告上级医师。(2)以本小组成员为作者，制定关于前列腺癌根治手术的标准化宣传材料，需要在材料中体现该种疾病规范的治疗与护理流程并结合工作经验，要求手册中的内容需满足患者的需要，并附上图片增加直观性，让阅读者可以清晰了解。材料通过专家审核之后装订成册，发放给患者及家属。(3)患者接受完手术之后，容易出现疼痛，睡眠质量降低等变化，针对该种情况，需要护理人员依据科学标准协助患者进行体位管理，定时转换体位，保持身体相对舒服的状态，同时不干扰血液循环和引流管的功能。要求患者不能保持同一体位超过4 h，并教会患者家属变化体位的频率与手法要求。定时对患者的疼痛程度进行评估，并对引流管的引流状态和引流量进行严密监测，保障止痛泵术后连续工作时间不低于24 h，缓解患者的疼痛程度。并注意控制患者所在病房内的亮度、噪音、温度和适度等，要求病房内环境需控制在人体最为舒服的状态，帮助患者提升睡眠与休息的质量。(4)给予患者细化的饮食护理。要求患者在住院以及出院之后尽量优化饮食结构，饮食需以低盐、低脂、低盐以及优质蛋白饮食为主，注意在平时的饮食过程中补充足量的纤维素、维生素、微量元素，要求患者一天5餐或6餐，切忌暴饮暴食。在食物中增大新鲜水果蔬菜的比例，而水果也应选择含糖量低的，如猕猴桃等。在治疗期间禁食辛辣刺激油腻食物，禁食浓茶、可乐、碳酸饮料，禁酒禁烟。每天保证1.5 L的水摄入。(5)给予患者足够的心理支持。接受前列腺癌手术的患者经常存在非常显著的心理问题，比如焦虑、抑郁、紧张、恐惧、悲观等。这些不良的情绪会严重影响疾病的治疗效果。而且负面情绪也会导致治疗时间的延长和治疗难度的增加，特别在心境不佳的情况下，心境对于疗效的影响更为明显。护理人员需要与患者进行充分的沟通，耐心向其讲解疾病的特点，鼓励其将内心中的想法表露出来，并寻找正确的解决方案。由于不同患者的视听功能、智力水平以及认知能力差异很大，因此需要护理人员在与不同患者的沟通过程中，均需要运用患者可以听懂的语言，保持态度温和，耐心倾听。对患者所表现出来的心理问题进行逐个的分析和解答。肯定患者在解决这些问题过程中所做的努力，引导患者将问题的焦点放在自己身上，并从积极的角度，思考如何去克服这些心理问题。护理人员需教会患者如何从正面的角度思考问题，并以之前成功治疗患者的病例进行演示。罹患癌症的患者的心理状态一般随着生理以及社会功能的退缩出现一定程度恶化，极易表现出失落、孤独以及自卑，护理人员应注意控制其情绪，多进行正面的反馈，给予其赞扬和鼓励，激发患者恢复健康的主动性，增强其解决，实现预期的信心。(6)防止院内感染。癌症患者，特别是处于围手术期的患者体质较弱，再加上患者可能同时罹患多种基础性疾病，住院时间一般较长，所以该类患者容易并发院内感染，特别使呼吸道以及泌尿道的感染发生。而一旦感染出现又会通过应激反应导致血糖进一步升高，诱发心肌梗死。护理人员在做好常规病房消毒的基础上，需要求患者平日多采用侧卧位姿势，定时翻身并拍打患者后背，保持呼吸道通畅，防止呕吐物误吸。每天采用盐水棉签对患者的鼻腔进行护理2次，口腔护理3次。(7)给予患者运动指导。在患者身体条件允许的情况下，要求患者每天进行适度的体育活动，如简单的散步，慢跑，或者选择进行太极拳、八段锦等传统中医锻炼方法，需要控制每天的运动强度，以患者第2天不觉得疲劳为准。

两组的护理干预时间均从入院到出院。

1.3 观察指标 (1)对比两组干预前后的平均尿流速与血清前列腺癌特异性抗原(PSA)含量。(2)对比两组出院时的自主护理能力评分。利用自主护理能力实施量表(exercise of self-care agency，ESCA)对患者的自主护理能力进行测评，该量表共包含自主护理技能、自主护理责任感、自主概念、健康知识水平4个维度，分数越高代表患者的自主护理能力越强[11]。(3)对比两组术后的不良反应情况。(4)对比两组干预前后的焦虑与抑郁情况。使用汉密尔顿焦虑量表(Hamilton Anxiety Scale，HAMA)[12]对患者的焦虑情况进行评分，该量表共14个题目，采用0～4分的5级评分法，总分在0～56分之间，分数越高代表焦虑情况越严重。使用汉密尔顿抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD)[13]对患者的抑郁情况进行评分，该量表共17个题目，采用0～4分的5级评分法，总分在0～68分之间，分数越高代表抑郁情况越严重。(5)对比两组的护理满意度。利用医院设计的满意度调查表进行，该调查表共10个问题，每个问题的得分在0～5分之间，总分在0～50分之间，分为非常满意(得分≥45)，满意(45>得分≥34)，一般(34>得分≥25)和不满意(得分<25)4个级别，由调查人员向患者通过电话或者复诊的方式进行询问填写。

2 结果

2.1 两组干预前后的平均尿流速与血清PSA含量比较 经过干预后，两组的平均尿流速与血清PSA含量均好转，观察组的改善程度高于对照组(t=-4.271、12.056，P<0.05)，见表2。

2.2 两组自主护理能力评分比较 观察组自主护理能力各维度的评分均高于对照组(P<0.05)，见表3。

表2 两组干预前后的平均尿流速与血清PSA含量比较

表3 两组出院时的自主护理能力评分比较 分

2.3 两组术后不良反应比较 观察组的各项术后不良反应发生率均低于对照组(P<0.05)，见表4。

2.4 两组干预前后的焦虑与抑郁情况 经过干预后，两组的焦虑与抑郁评分均降低，观察组的降低程度大于对照组(t=4.670，5.517，P<0.05)，见表5。

2.5 两组的护理满意度比较 观察组的护理满意度优于对照组(Z=3.174，P<0.05)，见表6。

表4 两组术后的不良反应情况比较 例(%)

表5 两组治疗前后的焦虑与抑郁情况 分

表6 两组患者的满意度比较 例(%)

3 讨论

前列腺疾病已经成为我国乃至全球男性所面对的一个难题。随着我国社会经济的发展，罹患前列腺疾病患者的数量不仅逐渐转增高，患者的年龄也出现了逐渐低龄化的变化趋势。前列腺癌是前列腺疾病中的恶性病变，每年由于该种病变致死的人数和由于罹患该种疾病导致生活质量下降的人群数量在不断增多。任何一种癌症基本上均以早发现、早诊断、早治疗为正确的干预策略，前列腺癌也不例外。而本研究中所使用的前列腺癌根治术就是治疗该种癌症的常用手术方法。该种手术可以最大范围地将癌变组织切除，保证癌细胞的清除率，延长患者的生存时间，特别是近些年以来将腹腔镜技术运用到前列腺癌根治手术之中，更使得该种手术的创伤程度降低，患者术后恢复速度提升，该种手术方法已经成为前列腺癌患者的首选手术切除方式[14]。但是在长期的实践工作中显示，尽管该种方法的疗效值得肯定，但患者依旧会因为身体创伤、心理压力等，在手术后出现免疫力的下降，精神状态不佳或者生活质量的降低等，其中又以心理问题的严重更为突出。有研究结果显示，接受前列腺癌手术的患者经常由于手术过程的损伤或者术后恢复的心理问题而出现不良的情绪反应[15]。而仅仅采用治疗方法的改进无法对有效的解决以上问题，实际效果证明，合理、高效、人性化的护理服务，对于改善前列腺癌根治术围手术期患者的状态具有很大的帮助。遗憾的是，目前对于如何规范化这种护理措施，尚存在不小的争议。尽管已经存在较多的护理措施相关报道，但相当比例缺乏循证医学的论证。

本研究以科室内多年的工作经验为基础，在对患者进行常规护理的基础上，对各个护理细节进行了强化，综合形成基于JCI理念的护理管理模式干预接受腹腔镜下前列腺癌根治术的患者。从对该种护理策略的描述中可见，主要分为疼痛管理、睡眠管理、饮食护理等多个方面。尤其是在JCI理论的支持下，对于各类操作的规范化进行了细化管理，改变了以往在护理工作中以护理人员的个人感觉或者个人工作经验为主的质量控制方法，代之以严格的数据管控。另外在各类措施之中，均主要强调了所采用的方法针对前列腺癌手术患者的针对性，以满足患者的实际需要，改进患者的预后为核心目的。在常规查房与护理的基础上，对患者加强床边的巡视，可以对患者一些细微的变化进行捕捉，这些变化是超越护理操作要求的，但是这些微小的变化，往往意味着病情的改变。及早发现，有利于及早处理，这可以使患者救治的效果提升。该种患者往往身患多种疾病，护理人员的巡视次数增多也体现出了护理人员对患者的关爱。尽管在住院过程中，均会对患者的饮食做出一定的指导，但是观察组患者所接受的指导更加细化，更加具有实际操作的意义。使患者不仅在住院期间可以得到良好的膳食营养指导，出院后也可以根据护理人员所教授的相关知识，自我调配饮食，这也更加有利于之后的身体恢复。心理问题一直就是住院患者，特别是身患重病的癌症患者在住院过程中所产生的严重问题。本研究中的细化护理策略也针对心理问题做了重点关注。罹患前列腺癌的主要以老年患者为主，患者不仅自己身体条件差，疾病的恶性程度也较高，尤其患者与家庭所面对的医疗与手术费用均较高，而且由于疾病的复杂性与长期性，需要患者的家属长期支持与照顾，患者往往会产生较大的心理压力。有若干研究显示，这种患者需要承受的经济，情感负担较大，而主观方面的愧疚、顾虑等负面感觉很高[15]。患者本身自理能力就很差，再加内心的孤独感，渴望得到帮助的依赖感，对于未来的担心以及绝望感等交织在一起，使得心理负担非常重。这种负担会导致患者的情绪不佳，直接影响治疗效果。本研究中采用多种方法对患者的心理问题进行疏导和解决，降低患者焦虑、抑郁的反应，引导患者多从正面的角度思考问题，认识自己和自己所患的疾病，看到在已经做过的措施中自己的优势，最大程度地挖掘自身的力量，优势以及能力。当患者的情绪好转，自主神经的活动程度就会下降，心率降低，血压降低，由于情绪反应造成的疾病恶化的风险降低。院内感染也是长久以来住院重病患者必须面对的一个问题，尤其接受手术治疗的癌症患者，体质很弱，发生感染的风险很高。本研究中也对该问题重点关注，采用了较为简单、但是实用的方法，对患者进行防感染护理。这对于缓解患者的病情、降低医疗费用和住院时间等均具有重要的作用。在本研究的方法中，也强调护理人员督促患者进行每天的运动，其实罹患前列腺疾病，从某种意义上讲，缺乏运动也是主要因素之一。因此必须保持患者在能力允许的范围内，进行一定的运动，无论对于疾病的恢复，还是今后健康的保持，均具有良好的影响。

本研究结果显示，经过一段时间的干预和治疗，两组患者的前列腺疾病症状指标均出现改善，但观察组改善的程度更大，观察组患者的自主护理能力更高，观察组患者出现不良反应的风险更低(P<0.05)。观察组患者的护理策略更加细化与标准化，也更加符合患者的需要，使得患者更加容易得到各个细节的照顾，而发现病情变化与处理措施的给予也更加及时。良好的床边巡视、疼痛睡眠管理、饮食指导、心理干预、运动指导等，必然导致良好的疾病控制效果，所以尽管两组患者手术治疗方法一致，但是在疾病的改善方面，观察组效果更好。尽管经过治疗后两组的不良情绪均得到改善，但是观察组的焦虑和抑郁改善幅度更大(P<0.05)。在JCI理念的护理管理模式之下，护理人员主动与患者交流，疏导患者的心理问题，缓解了其焦虑和抑郁的情绪，减轻心理负担，也调动了患者积极治疗的能动性与信心。而这又反过来刺激患者的治疗效果提升，由此形成一个正向的循环。在护理满意度方面，观察组优于对照组(P<0.05)。观察组在生理指标以及心理指标方面，均优于对照组，而且在干预过程中，观察组也得到了更多与医务人员交流的机会，可以互相加强理解和沟通，这也导致其护理的满意度更高。

综上所述，对接受腹腔镜下前列腺癌根治术的患者使用基于JCI理念的护理管理模式，可以改善患者的疾病治疗效果，缓解心理压力和不良情绪，减轻不良反应，提升护理满意度和自主护理能力。