泌尿道感染病原菌分布及大肠埃希菌的抗菌谱变迁*

杨美玲， 朱平

三峡大学第一临床医学院、宜昌市中心人民医院肾内科(湖北宜昌 443002)

大肠埃希菌是临床分离最多、能引起人体各部位感染的最常见病原菌，其中泌尿道感染(urinary tract infection，UTI)最为多见[1]。UTI作为临床常见的感染性疾病，易引发全身炎症反应，严重者可以引起败血症、脓毒血症、感染性休克。近年来，细菌引起的感染问题日益严重，随着抗菌药物的广泛应用，细菌耐药问题日趋严峻，耐药率也大幅上升，多重耐药菌株数量逐年增加，耐药谱日益增宽[2]。为正确合理使用抗菌药物，必须加强对抗菌药物的管理，提高抗菌药物的敏感性，应进一步做好细菌耐敏感性监测工作，为临床医师使用抗菌药物提供理论依据。本研究对2012年1月至2018年12月就诊于宜昌市中心人民医院的门诊及住院患者尿液标本中分离到的6 596株病原菌进行鉴定敏感性调查，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 菌株来源 本研究回顾性收集2012年1月至2018年12月就诊于宜昌市中心人民医院临床住院及门诊患者送检的中段清洁尿液分离的细菌，共6 596株(其中大肠埃希菌3 828株)。

1.2 细菌鉴定和药敏试验 病原微生物鉴定按照《全国临床检验操作规程》采用常规方法进行，采用KB法(英国OXOID药敏纸片、MH平板)及MIC法(法国梅里埃VITEK2 compact药敏检测设备)对菌株进行细菌鉴定和药敏试验。药敏试验按美国CLSI药敏推荐标准的选药规则和判读标准进行。药物敏感性试验的质控菌株为大肠埃希菌ATCC25922。使用商品化标准菌株进行设备性能验证和常规室内质量控制，参加国家、省、市级室间质量评价。

1.3 统计学方法 应用世界卫生组织细菌耐药中心推荐的WHONET 5.5软件进行细菌的统计和药敏分析，采用SPSS 17.0 进行数据处理，计量资料采用线性相关进行分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 分离病原菌的分布及构成情况 门诊及住院患者尿液标本共培养出6 596株病原菌，前5位细菌分别为大肠埃希菌、粪肠球菌、屎肠球菌、肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌，其中大肠埃希菌占绝对优势，共分离出3 828株，占所有细菌的58.04%。具体构成比见表1。

表1 2012—2018年尿培养阳性菌分布(n=6 596)

2.2 大肠埃希菌对常用抗菌药物的敏感性分析 大肠埃希菌对亚胺培南、阿米卡星、呋喃妥因的敏感性高，分别为99.7%、94.1%、90.4%；对头孢西丁、米诺环素、庆大霉素、阿莫西林/克拉维酸的敏感率均≥50.0%；对其他抗菌药物的敏感性均低。见图1。

图1 尿培养阳性大肠埃希菌对各抗菌药物敏感性情况

2.3 2012—2018年大肠埃希菌抗菌药物敏感性的趋势情况 2012—2018年各年大肠埃希菌对哌拉西林(P=0.031)、头孢呋辛(P<0.001)、环丙沙星(P=0.047)、氨曲南(P<0.002)、头孢噻肟(P<0.003)、头孢他啶(P<0.002)、复方新诺明(P<0.002)、庆大霉素(P<0.008)、头孢西丁(P<0.004)的敏感性呈上升趋势，且差异均有统计学意义。其余抗菌药物敏感性7年变化不大，阿米卡星、米诺环素、阿莫西林/克拉维酸尽管在数值上表现为敏感率逐年上升。而对呋喃妥因、亚胺培南的敏感性有下降趋势，其中亚胺培南敏感性由100%下降至99.3%。见表2及图2、3。

3 讨论

大肠埃希菌表面的伞状物和菌毛可与尿路上皮细胞牢固结合，使输尿管蠕动减弱并扩张，尿液不容易冲走细菌，是导致大肠埃希菌感染的重要原因[3]。也有研究[4]表明，大肠埃希菌的快速生长和代谢与尿液成分有关，因此该病原菌能在尿液中比非致病性菌株生长更快，由此引发UTI。我院2012—2018年门诊及住院患者尿液标本培养共培养出6 596株病原菌，前5位细菌分别为大肠埃希菌(58.04%)、粪肠球菌(9.01%)、屎肠球菌(7.34%)、肺炎克雷伯菌(6.08%)和铜绿假单胞菌(4.31%)，其他所有病原菌占总病原菌的15.24%，研究表明，大肠埃希菌在UTI的致病菌中占绝对优势，这与文献[5]报道一致。

本研究对2012—2018年尿培养阳性菌大肠埃希菌常用抗菌药物的敏感性分析发现，大肠埃希菌对亚胺培南、阿米卡星、呋喃妥因的敏感性均高，分别为99.7%、94.1%、90.4%，对头孢西丁、米诺环素的敏感性较高，敏感性分别为82.8%、75.2%，以上抗菌药物可作为UTI时的首选经验性抗菌药物。大肠埃希菌对庆大霉素的敏感性为63.1%，在选择抗菌药物时应慎重选择。亚胺培南属碳青霉烯类抗菌药物，抗菌活性强、安全性高，主要用于治疗危重感染或初始抗菌药物治疗失败的复杂感染的常用抗菌药物[6]，根据卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》[7]指出的抗菌药物分级管理原则，针对特殊使用级碳青霉烯类抗菌药物应严格明确其应用指征。阿米卡星、庆大霉素属于氨基糖苷类抗菌药物，因其具有肾毒性[8]，因此，临床在治疗UTI时应谨慎选择此类抗菌药物，不宜作为UTI的常规用药。呋喃妥因作为UTI的经典用药，敏感性高，因其在尿液中具有很高的浓度，但其血药浓度较低，故多用于治疗下尿路感染，而不作为治疗上尿路感染首选抗菌药物[9]。阿莫西林/克拉维酸、复方新诺明、头孢他啶、氨曲南、头孢噻肟、环丙沙星、头孢呋辛、哌拉西林、氨苄西林等抗菌药物对大肠埃希菌的敏感性均较低，分别为50.9%、49.3%、49.1%、47.2%、44.7%、43.5%、42.1%、20.4%、13.4%，因此，不建议临床首选上述抗菌药物治疗UTI。值得注意的是，喹诺酮类抗菌药物的血药浓度和尿药浓度均高，过去常用来作为治疗UTI的首选药物，但本研究中，环丙沙星的敏感性仅为43.5%，这与文献[10]报道相似，因此应用该类抗菌药物治疗UTI时，不建议作为首选，应根据具体的药敏结果进行选择用药。

2012—2018年，尿培养阳性菌大肠埃希菌对抗菌药物的敏感性不断发生变化。大肠埃希菌对哌拉西林、头孢呋辛、环丙沙星、氨曲南、头孢噻肟、头孢他啶、复方新诺明、庆大霉素、头孢西丁的敏感性近7年来呈稳定上升趋势，且均差异有统计学意义(P<0.05)。其余抗菌药物敏感性7年变化不大，阿米卡星、米诺环素、阿莫西林/克拉维酸尽管在数值上表现为敏感率逐年上升。有文献[11]报道，UTI致病菌对多数常用的抗菌药物(包括第三代和第四代头孢菌素，青霉素和氟喹诺酮类)的敏感性下降，耐药性增加，但本研究结果提示我院上述抗菌药物的敏感性均呈现出上升趋势，表明我院在按指征规范应用抗菌药物后其敏感性上升，耐药性下降，提示未来可供选择治疗UTI的抗菌药物将不再局限。然而，大肠埃希菌对呋喃妥因、亚胺培南的敏感性有下降趋势，其中亚胺培南敏感性由100%下降至99.3%，这与文献[12]报道的目前世界范围内对碳青霉烯类耐药的菌株在各类肠杆菌科细菌中呈上升趋势一致。以上现象提示我们，碳青霉烯类耐药株的出现给临床合理经验治疗UTI患者选择抗菌药物带来巨大挑战，但尽管目前的抗菌形势非常严峻，随着规范合理使用抗菌药物，其敏感性日益上升，将来在治疗UTI时选择抗菌药物将不再局限。

表2 2012—2018年尿培养阳性大肠埃希菌抗生素敏感性情况分析 %

图2 2012—2018年尿培养阳性大肠埃希菌各抗生素敏感性情况

图3 2012—2018年尿培养阳性大肠埃希菌各抗生素敏感性情况

临床上往往会由于缺乏详细的病原菌信息而凭借经验给药，因此，在临床工作中该强化对UTI病原学的检测，尤其是要在应用抗菌药物前及时收集尿液标本进行细菌培养和药敏试验，研究细菌的敏感性和其变化趋势，根据药敏结果规范合理使用抗菌药物，进行针对性治疗。在药敏试验结果尚未回报前，可结合UTI病原菌耐药敏感性监测数据及其变迁特征，指导临床医生正确选择抗菌药物，结果回报后结合先前的治疗反应调整用药方案，以提高抗菌药物对病原菌的敏感性，控制耐药菌株传播、扩散和暴发流行。