冷热交替刺激口咽部加颈项按摩对脑梗死假性球麻痹的疗效*

黄秀珍， 林雁芬， 孙嘉泽, 李少华, 骆慧婷, 曹颖, 李丽霞, 叶绍伟

广州医科大学附属中医医院(广州市中医医院)同德分院内科一区 (广东广州 510407)

延髓麻痹也称为球麻痹，是常见的咽喉肌和舌肌麻痹综合征。分类为真性球麻痹与假性球麻痹(PBP)。真性球麻痹为咽部感觉缺失、咽反射消失、舌肌萎缩及震颤等，为延髓运动神经核如疑核、舌下神经核，舌咽、迷走和舌下神经等下运动神经元损害所致；PBP为咽部感觉及咽反射存在，无舌肌萎缩和震颤，常有下颌反射(+),掌颏反射亢进和强哭、强笑等，为双侧大脑皮质上运动神经元或皮质延髓束损害所致。PBP以脑梗死后多见，发生率高达30%～65%[1]。患者因吞咽困难导致营养摄入不足和误咽，进而引起体内内环境平衡混乱，整体免疫水平下降，常因营养不良、吸入性肺炎等并发症严重影响疾病的恢复，延长住院时间，严重时甚至增加病死率的风险。通过对脑梗死后PBP患者，采用温度差生理盐水棉球刺激口腔及咽部，协同针对颈项部相关吞咽肌群按摩，以促进患者吞咽功能的恢复，为患者提供一个安全、有效、费用低廉的新型康复护理方法。现选取广州市中医医院2018年7月至2019年6月收治的60例脑梗死后PBP患者为研究对象，探讨干预的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 60例脑梗死后PBP的患者，纳入标准：(1)经影像学头颅CT或MRI确诊为脑梗死，符合脑梗死后PBP诊断标准，且需相关生命体征的指标稳定；(2)年龄>45岁且≤75岁者；(3)患者(家属)知情并同意且签署科研知情同意书。排除标准：(1)患者意识障碍或病重，相关生命体征指标不稳定者；(2)影像学检查未能发现脑血管病者，或有脑肿瘤者；(3)治疗依从性低下、欠配合的患者；(4)年龄>75岁或≤45岁者；(5)存在脑梗死后PBP以外所致的吞咽障碍；(6)未按相关规定脱落退出试验者。按随机数字表法分为观察组和对照组各30例。两组患者在年龄、性别、病程、体质指数、神经功能缺损程度的评分等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1两组患者的一般资料比较

项目性别(例)男女年龄(岁)病程中位数(d)体质指数(kg/m2)神经功能缺损程度评分观察组191160.67±7.933020.68±1.748.33±1.32对照组181262.27±7.523021.85±2.938.40±1.252/t/Z值1.0000.801.870.20P值>0.05>0.05>0.05>0.05

1.2 方法

1.2.1 干预方法 观察组和对照组患者均落实神经专科治疗原则与常规护理。对照组：在常规护理的基础上，配合吞咽障碍治疗仪治疗。观察组予常规护理结合采用温度为38～43℃与0℃的生理盐水棉球，对口、咽行温度差刺激联合颈项部肌群按摩。方法如下：(1)建立团队，系统专科干预，由高级责任主管护士、康复治疗师执行个案操作技能、康复趋势的跟踪与动态评估,主管医生跟踪、制定个案的整个治疗方案。向患者(家属)详细讲解科研过程相关内容，以征得同意并配合。康复治疗师执行个案的摄食—吞咽训练，团队根据个案制定康复训练时间表并有效实施。(2)口、咽行温度差刺激联合颈项部肌群按摩：在常规护理的基础上，于每天三餐前半小时进行治疗。方法：患者取坐位保持头部中立，取38～43℃的生理盐水棉球局部按摩口腔内各协助吞咽的肌群：双唇肌肉组织、腭肌、舌肌、舌底、两頬肌肉、咽岬局部等部位，每个部位顺时针环形按摩3～20次，后取温度为0℃的生理盐水棉球采用上述方法重复一次；颈项部的舌骨上肌群、舌骨下肌群、胸锁乳突肌及斜方肌等协助吞咽肌群，每个部位顺时针环形按摩3～4 min，持续时间15～20 min。一疗程为7 d，执行2个疗程后，收集数据行统计学系统分析。

1.2.2 评定方法 患者在试验干预前、后均需康复治疗师和高级责任护士按专科评价标准落实个案的及时动态评估，测定两组患者干预前、后神经功能缺损程度、洼田饮水试验评分差异以及治疗前后营养状况。

1.2.2.1 NIHSS评定 参照《美国国立卫生研究院卒中量表》：NIHSS基于十一项分类，将神经功能损害量化，总分范围从0～42分，分值越高，预后越差。

1.2.2.2 洼田饮水试验 为吞咽困难改善情况主要参考指标，本评估方法主要通过让患者喝下30 mL水，然后观察和记录饮水时间、有无呛咳、饮水状况等，进行评价。共5级，Ⅰ级(痊愈)：可一次性喝完，无噎呛，为吞咽正常；Ⅱ级：分2次以上喝完，为可疑；Ⅲ级：能一次喝完，但有噎呛；Ⅳ级: 分两次以上喝，且有噎呛；Ⅴ级：常常呛住，难以全部喝完；Ⅲ级以上为吞咽障碍。痊愈：为Ⅰ级；显效：吞咽障碍情况改善，评定为Ⅱ级；有效：吞咽障碍较前好转，评定Ⅲ级；无效：评定在Ⅳ级或Ⅳ级以上，吞咽障碍无改善者。

1.2.2.3 营养状况评定 通过实验室检查获取血清白蛋白、前白蛋白和转铁蛋白、淋巴细胞计数并比较。

1.2.2.4 吸入性肺炎评定 记录症状、体征和胸片检查结果计算肺炎发生率并比较。

2 结果

2.1 两组患者的洼田氏饮水试验的结果比较 观察组的总有效率为96.67%高于对照组的90.0%，差异有统计学意义(P=0.018)。见表2。

表2 两组患者的治疗疗效比较 例

2.2 两组患者入组前后NIHSS的评分比较 两组患者入组前NIHSS的评分均差异无统计学意义(P>0.05)。观察组干预后NIHSS的评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3两组患者干预后神经功能缺损程度的评分比较

项目例数干预前干预2周后观察组308.40±1.257.57±0.90对照组308.33±1.328.10±1.03t值0.201-2.139P值0.842 0.037

2.3 两组患者干预前后营养状况评定的比较 观察组干预后的血清白蛋白、前蛋白、转铁蛋白、淋巴计数等指标均较干预前改善，且差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4两组患者干预前后营养状况评定比较

项目例数血清白蛋白(g/L)前蛋白(mg/L)干预前干预2周后干预前干预2周后观察组3036.63±2.0139.30±1.51295.87±13.67300.17±12.30对照组3036.20±1.7337.93±2.08290.27±13.99292.20±13.982/t值0.8952.9081.5682.343P值0.374<0.050.122<0.05项目例数转铁蛋白(g/L)淋巴细胞计数(×109·L-1)干预前干预2周后干预前干预2周后观察组302.88±0.173.05±0.162.01±0.332.24±0.35对照组302.84±0.122.95±0.122.00±0.272.02±0.272/t值1.1422.7260.1572.704P值0.258<0.050.876<0.05

3 讨论

由于在吞咽各期中，仅在口腔准备期和口腔期受意识控制，咽部期与食管期完全由反射调节，其调节过程需以下几个要素调节：(1)来自周围和中枢神经系统的感觉传入；(2)一个或几个中枢性协调中心；(3)一个这些系统反馈回来的运动反应。一般的调节过程如下：来自周围神经系统的感觉传入冲动主要通过第Ⅴ，Ⅶ，Ⅸ和Ⅹ对颅神经的传入，感受器也可通过其他几种方式感觉，包括味觉、流动觉和压力觉。舌根与下颌骨下缘相交的吞咽启动点、咽峡，咽部和咽后壁是引起最有效的吞咽刺激的关键部位。脑皮质与皮质下通路调节吞咽反射的阈值。脑干吞咽中枢接受传入冲动，使它转化为一个能被执行的反应，并传导这种反应。而吞咽只是被执行来自这些中心信息的反应之一。来自于吞咽中心的传出冲动经过第Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ和Ⅻ对脑神经的神经核，随后到它们所支配的肌肉，产生反射性的功能活动。

脑梗死由于损伤了与吞咽相关的神经结构,导致吞咽障碍[2-3]，常因食物不能充分搅拌成团送至咽部误入气道引起呛咳、并发吸入性肺炎或窒息，严重时甚至会由此并发症所引发死亡[4-5]。目前国内对脑梗死急性期PBP患者除减轻脑水肿、减轻局部水肿、营养脑细胞、稳定生命体征及对症支持疗法外，对吞咽困难缺乏有效的治疗方法，且无特效药物，只能靠鼻饲和输液维持生命，饮食上多予以糊状或粘稠状食物，改善由于液体或食物误入气道所致的并发症：呛咳或吸入性肺炎的发生。但长期留置鼻饲管，引发胃溃疡与出血发生率增加，促使患者的身、心造成巨大的困扰，同时严重影响患者原发疾病的康复功能训练，导致疾病的康复受到严重的影响[6-7]。近年来，国外研制 VitalStim吞咽障碍理疗仪已广泛应用于临床，其通过对个案体表相关吞咽肌群等感受器行低频电刺激，促进相关吞咽肌群的神经反射弧的再塑与重建，吞咽机制的感觉传入与运动控制从而能得到改善[8-9]。此法对清醒且主动配合、咽期障碍患者的治疗效果有一定的疗效，而在口腔准备期、口腔期及咽期均有不同程度吞咽功能障碍的患者，由于受损吞咽神经所致乏力或瘫痪的吞咽肌群，在治疗过程中，其肌群的被动协调运动及接受频率电刺激的强度较咽期吞咽障碍患者明显不足。

因此，课题组尝试以冷、热生理盐水棉球交替刺激口腔内、颈、项部相关协助吞咽肌群部位进行按摩，能起到刺激三叉神经、面神经、舌咽神经、迷走神经、副神经、舌下神经等神经末梢，促进吞咽神经反射弧重建，触发神经冲动的释放，从而修复与改善相关吞咽肌群的吞咽功能，并且，已有证据表明刺激以上神经末梢起到明显改善PBP患者吞咽功能的作用[10-12]。

按摩刺激颈项部可明显改善局部血液循环，脑部血液供应量得到增加，脑组织缺血半暗带相关可逆性神经细胞得到觉醒与复活。同时，加强了大脑皮层功能区之间的协调与代偿功能，引发“闲置”脑组织机能起代偿功能[13-14]。危静等[15-16]进一步证实吞咽神经中枢反射弧，其结构与功能具有一定的重塑与再建，通过相关协助吞咽肌群等感受器适当的康复功能训练，可促使吞咽中枢神经系统得到修复，吞咽障碍得以改善。

本课题运用温度差生理盐水棉球交替按摩口腔及咽部吞咽肌群，协同颈项部相关协助吞咽的肌群按摩，简便易行，刺激接触面更广、施加压力更灵活，可以更好地促进相关吞咽肌群的触觉、本体感觉恢复，改善患者的咳嗽、咳痰能力，减少流涎，使咽喉肌力量加强，声音音质得到改善，对吞咽启动延迟者效果尤佳，能够提高吞咽肌群的敏感度，有效减少误吸[17]。由于支配吞咽肌群的各神经分支广泛分布于口腔内，本研究采用冷(0℃)、热(38～43℃)棉球交替刺激口咽部, 在温水刺激之后再进行冰水刺激，配合按摩颈、项部支持吞咽活动的肌肉，提高口腔对食团的感知觉和软腭及咽部的敏感度，促发正常吞咽反射的发生，防止肌肉废用性萎缩[18]。以上护理措施多管齐下，有效改善PBP患者的吞咽功能。研究结果还显示，与对照组相比，观察组干预后的营养状况评分显著改善，差异有统计学意义(P<0.05)。这考虑与观察组PBP治疗更有效，进而最大限度地改善了患者的体质，有效促进原发病的康复。

综上所述，对脑梗死后PBP患者采用温度为38～43℃与0℃的生理盐水棉球，对口、咽行温度差刺激联合颈项部肌群按摩，能够有效改善PBP患者的吞咽功能。