局限期小细胞肺癌常规分割放疗与加速超分割放疗的临床疗效观察

宋慧胜， 李志英， 王馨， 冯正富， 潘辉林， 周政涛

广州医科大学附属第六医院(清远市人民医院)肿瘤科(广东清远 511518)

恶性肿瘤对我国人群的健康危害已经十分严重，在各种癌症之中，以肺癌的发病率和病死率排名第一，该种疾病所造成的社会负担也呈现出逐年增高的可怕趋势[1-2]。针对肺癌的研究尽管持续多年，但对于该种疾病的病因尚没有定论，在治疗方法方面的研究也随着医学科技的进步而突飞猛进，尽管目前尚无法将肺癌治愈，但患者的生存时间和生存质量较之前已经出现了明显的改善[3-5]。肺癌的分类较多，其中以非小细胞肺癌所占据的构成比最高，而该种亚型也成为各类研究所关注的热点。与之相对的，小细胞肺癌占据的患者比例在15%～20%左右，该种亚型的恶性程度甚至高于非小细胞肺癌，在发病的早期就容易发生全身性的扩散[6-7]。国外相关领域的专家早已将小细胞肺癌划分为局限期和广泛期[8]。由于小细胞肺癌对于放疗与化疗均较为敏感，所以这也成为治疗该种肺癌的主要方案。由于小细胞肺癌在确诊时大多为晚期，所以采用放疗方案时，多以分割放疗为主，而随着医学技术的发展，加速超分割放疗的思想被提出，并认为这种形式的放疗方式应在理论上优于常规分割放疗[9]。但是也有专家提出加速超分割放疗可能会使治疗的毒性不良反应增加，对此尚缺乏统一的结论。有鉴于此，本研究选取广州医科大学附属第六医院2012年1月至2016年3月收治的小细胞肺癌60例的资料分析，探讨加速分割放疗对局限期小细胞肺癌患者治疗效果提升的意义，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取广州医科大学附属第六医院(清远市人民医院)2012年1月至2016年3月收治的小细胞肺癌60例的资料分析。研究已经过医院医学伦理委员会的批准。患者均签署知情同意书。按照入院日期单日、双日的区别将患者分为两组，对照组和观察组均为30 例。两组可比性良好(P>0.05)，见表1。

1.2 纳入标准 (1)经病理检查被确诊为局限期小细胞肺癌，TNM分期均为Ⅲ期；(2)具有接受研究中所使用治疗方案的适应证；(3)未出现中途退出或者更改，依从性良好，数据完整。

1.3 排除标准 (1)具有放疗或化疗的禁忌证，无法完成本研究中的治疗；(2)数据资料不完整，无法进行分析；(3)放弃治疗。

表1两组患者的一般临床资料比较

项目例数性别(例)男女年龄(岁)肿瘤最大直径(cm)分型(例)周围型中央型对照组3022855.87±10.943.21±1.051317观察组30201054.13±9.983.19±1.1211192/t值0.3170.6440.0710.278P值0.5730.5220.9430.598

1.4 治疗方法 全部患者均采用放疗联合化疗方法干预。化疗方法如下：同期：足叶乙甙100 mg/m2d1～3，顺铂80 mg/m2d1(28 d重复)；辅助：足叶乙甙80 mg/m2d1～5，顺铂20 mg/m2d1～5(21 d重复)。

放疗如下：使用Varian2300CD医用直线加速器，使用3～6个适形照射野，照射源为6MV-X射线。首先对患者进行真空袋固定下的病灶定位操作。利用强化CT模拟定位，要求患者在定位期间保持平稳呼吸。CT的扫描范围为上至胸廓入口，下至肋膈角水平面，扫描厚度为5 mm。扫描得到的图像回传到三维影像重建系统。之后由医院放射科与肿瘤科医生将治疗靶区画出。靶区的制定依据国际辐射单位与测定委员会所公布的相关标准。大体靶区包括原发病灶的大体位置和局部淋巴结的大体位置。病灶的位置在肺窗确定，淋巴结的位置在纵隔窗确定。临床靶体积的划定以化疗前肿瘤与淋巴结的范围为标准，计划靶区以患者的呼吸活动度与摆位误差决定。决定照射野之后，确定各个照射野的权重值和分次，同时需注意要符合临床的实际操作需要。在患者治疗期间每周均给予胸片检查，将每次的结果与治疗前相对比，确定靶区选择的准确性。

对照组患者给予常规分割放疗，总剂量为60～70 Gy，1.8～2 Gy/次，1次/d，每周5次。

观察组患者给予加速超分割放疗，45 Gy/15次，1.5 Gy/次，2次/d，每周5次。

两组患者均首先同时接受1个周期的放疗和化疗，之后序贯进行放疗与化疗，均完成3个周期化疗。

1.5 观察指标 对比两组的近期疗效。治疗效果的标准参照世界卫生组织所颁布的实体瘤近期疗效评定标准[10]，分为完全缓解、部分缓解、稳定、进展，治疗有效率=(完全缓解+部分缓解)÷总人数×100%，疾病控制率=(完全缓解+部分缓解+稳定)÷总人数×100%。

对比各种不良反应发生情况。对比两组的生存情况。

2 结果

2.1 两组患者完成4个周期序贯放化疗之后的治疗效果比较结果 观察组治疗效果、治疗有效率和疾病控制率优于对照组(P<0.05)，见表2。

2.2 两组在治疗期间的不良反应发生率对比 两组各类不良反应发生率差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表2 两组的治疗效果比较 例(%)

注：▲连续校正2检验

表3 两组在治疗期间的不良反应发生率对比 例(%)

注：▲连续校正2检验

2.3 两组患者的总生存时间比较结果 对照组的总生存时间中位数为23.012个月，95%CI为12.269～31.751个月，观察组的总生存时间中位数为26.976个月，95%CI为20.257～28.351个月，差异有统计学意义(2=5.741，P<0.05)，见图1。

图1 两组患者的总生存曲线对比

3 讨论

目前肺癌的治疗方法和药物虽然发展速度很快，但其所能够取得的治疗效果尚无法满足医务人员和患者的需要[11]。根据目前所公布的结果，肺癌的5年生存率仍较低。其中处于疾病早期的患者通过放疗可以取得较好的疗效，5年生存率可能超过30%，但也与个人的特异性有关[12-15]。肺部对射线的耐受能力差，常规的放疗剂量很难根治肺癌，遗留下的肿瘤细胞很可能出现无法控制的增殖，导致病情加重[16]。为了对该问题进行解决，有专家提出增加放疗剂量的方法提升效果。基于增加剂量的设想，三维适形放疗技术，束流调强放疗技术等方法被研发出来[17-18]。尽管放疗技术的发展速度已经得到全球范围内的肯定，但是对于不同病理类型的肺癌患者，是否均可以取得良好的效果，尚没有明确的答案

三维适形放疗技术可提升肿瘤组织接受的放射剂量，同时避免周围正常组织受到辐射[19]。目前已经出现了肺癌患者接受三维适形放疗之后，病情可以持久控制或者表现为长期的无进展生存状态[20]。也有研究结果表示，该种放疗技术对于局部晚期肺癌患者的疗效良好，不仅患者可以最大程度地获益，而且对于治疗的不良反应耐受情况也很好[21]。三维适形放疗技术的使用要求在治疗期间，需避免肿瘤组织脱离靶区和出现异常的损伤， 而本研究中所使用的加速超分割放疗正好可以达成该种需求。田世禹等[22]总结国内外局限期小细胞肺癌的放疗研究结果显示，放疗技术在该种疾病的治疗过程中占据重要的地位，但也应该选择适宜的治疗时机，合理的照射靶区以及剂量，在给予个体化治疗，以最小的放疗损伤获得最好的疗效。目前已经有研究结果显示加速超分割对于肿瘤细胞的杀灭效应良好，但是这种模式对于各种组织的剂量控制尚存在争论[23-24]。本研究的结果显示，观察组的近期疗效与生存情况相对较好(P<0.05)。提示加速超分割放疗对于局限期的小细胞肺癌控制效果良好。

本研究中所选择的均为处在局限期的患者，在没有发生肿瘤细胞转移和扩散的情况下，患者可以从加速超分割放疗中最大程度地获益。肺癌细胞的增殖速度非常快，一般而言肺癌细胞数量翻倍的时间仅为2～3 d，有研究结果甚至显示，肺癌患者每晚接受1 d治疗，生存概率就会降低2%左右[25-26]。而使用加速超分割放疗可以将总治疗时间缩短，这就使肿瘤细胞增殖的风险降低。在理论上，放射剂量越高，对肿瘤细胞的杀伤效果就越好，所以在方案中缩短了总体的放疗时间，但增加了放疗剂量。

放疗仅是一种将效果局限在局部内的方法，对射野之外的癌细胞没有作用，因此在治疗过程中，也需要加入化疗。化疗是一种全身性的治疗方法，能够弥补放疗的缺陷，而且本研究中所使用的顺铂还能够增加人体组织对于放疗的敏感度。若干研究结果已经显示放疗与化疗的联合可以使癌症患者的获益增多。在本研究的结果中显示，尽管在治疗期间相当比例的患者均出现了不良反应，但是差异较小(P>0.05)，说明常规分割方案与加速超分割方案相比，在安全性方面基本一致。这有可能是观察组的方案尽管提高了放疗剂量，但是时间缩短所致，此尚需要深入研究。

综上所述，采用加速超分割放疗的方法治疗局限期小细胞肺癌患者，可提升治疗效果，延长生存时间，安全性良好。