血压变异性对脑白质疏松发生及发展的预测价值*

潘才钰， 盛和静， 薛思源

温州市中西医结合医院 1神经内科， 2电生理科， 3眼科(浙江温州 325000)

白质疏松是1987年Hachinski等提出的影像学术语，用来描述脑室周围或者脑皮质下区脑白质在核磁共振或者CT上的表现，白质疏松属于不断发展的脑部病变过程，且病变为点状的患者与良性、月晕状、片状、融合病变等相比疾病发展缓慢，为良性病变[1-2]。血压、年龄为脑白质疏松发展的主要危险因素，其中以血压影响较大[3]。血压变异性是血压在一定的时间内波动的程度，在遗传、环境刺激、血管控制机制之间的相互作用下而产生的[4]。目前研究对血压变异性与脑白质疏松的关系及影响无统一的结论，因此在本文研究血压变异性对脑白质疏松发生及发展的预测价值，为临床上脑白质疏松发生、发展的预测提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年5—12月我院内科门诊就诊且接受头颅MRI检查的患者86例，并根据MRI检查结果是否为脑白质疏松将所有患者分为脑白质疏松组57例和非脑白质疏松组29例。其中脑白质疏松组男35例，女22例，年龄38～85岁，平均(56.50±3.50)岁；非脑白质疏松组男16例，女13例，年龄35～85岁，平均(45.50±3.00)岁。

纳入标准：(1)经头颅MRI检查均未诊断为急性脑卒中、创伤、感染、空间占位性等脑内病变；(2)年龄>30岁；(3)临床相关资料、辅助检查完整；(4)脑白质疏松组患者经过头颅MRI检查，通过阅片发现脑白质疏松，MRI片显示患者侧脑室前角、后角周围出现高信号帽、侧脑室旁出现平滑晕状物或者铅笔样细长线样改变，皮层下区域出现点状病灶或者有融合趋势或者已经出现融合等。

排除标准：(1)继发性的白质病变；(2)头颅MRI检查出现脑部占位性病变、头颅创伤、梗死、出血；(3)有外周性神经疾病、脊髓疾病；(4)合并严重的心、肝、肾或凝血功能障碍疾病；(5)资料不完整。

两组患者及其家属对本次研究均知情，均签署了家属知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 临床资料统计 对两组患者性别、平均年龄、卒中、高血压、吸烟、饮酒、糖尿病、脑血管病、心脏疾病、急性感染、肝病、肾病以及家族史、既往用药规律、受教育程度、MMSE评分、总胆固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、糖化血红蛋白、空腹血糖、尿酸、超敏C反应蛋白以及国际标准化比值(INR)进行统计，其中MMSE评分应用简明精神状态量表进行评价，总胆固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白使用日立全自动生化分析仪检测，糖化血红蛋白水平使用明德生物HB1000糖化血红蛋白分析仪检测；使用血糖分析仪检测空腹血糖水平，使用免疫透射比浊法检测超敏C反应蛋白水平；全自动凝血分析仪检测两组患者凝血酶原时间和测定试剂的INR，INR=PTRISI。

1.2.2 白质变化评价 使用白质改变(ARWMC)量表对患者白质变化进行评价，量表总分为0～30分，评价内容包括叶区在中央沟前、顶-枕叶区、颞叶区顶-枕叶、颞叶边界自外侧裂后缘至侧脑室三角区之间的连线，其中包括脑干、小脑幕下区，内囊与外囊、纹状体、丘脑、苍白球以及岛叶5个基底节区中的不同区域。白质高信号评分范围为0～3分，3分表示为弥散病变累及整个区域；2分表示为病变开始融合；1分表示为出现点状病灶；0分表示为无高信号。伴有或者不伴有“U”形纤维受累基底节高信号的评分范围为0～3分，其中无高信号为0分，1个点状病变(≥5 mm)为1分，1个以上点状病灶为2分，弥散病变为3分。

1.2.3 动态血压及血压变异性评价 血压检测：对两组患者均采用无创性携带式动态血压监测仪,根据常规测量血压的方法选择适合患者的袖带，对患者血压进行测量，在对患者血压测量期间患者可进行日常正常活动，在对患者血压进行测量时要求患者上臂在测量过程中保持静止、伸张，白天6 am～10 pm之间每隔30 min测量1次患者的血压，夜间10 pm至6 am之间每隔1 h测量1次患者的血压，并要求患者的有效监测次数与血压记录的次数比值在80%以上，不足80%的患者隔日再次碱性重复测量，连续监测患者血压24 h后，对数据进行分析，统计患者患者24 h收缩压(24hSBP)、24 h舒张压(24hDBP)、白天收缩压(dSBP)、白天舒张压(dDBP)、夜间收缩压(nSBP)以及夜间舒张压(nDBP)水平，并计算患者24 h血压峰谷差值。血压变异性检测：使用血压变异性系数(CV)作为血压变异性的检测指标，血压标准差为在整个测量时间内血压平均值的标准差，CV=(血压标准差/平均血压)×100%。之后统计分析患者CV。

1.2.4 随访 对脑白质疏松组患者出院后1年随访，随访内容包括头颅MRI复查、卒中死亡率、心血管事件死亡率以及全因死亡率。头颅MRI复查检测患者白质疏松体积，使用GE Signa 1.5T超导核磁共振成像系统、无间断、使用flair成像序列、采用横断面进行扫描，层厚设置为1 cm，得到患者白质疏松图像。取面积为100 cm2的白质根据头颅MRI片的比例在白纸上间隔画出互相垂直的线，之后将其复制于透明胶片上，构建测试网格，将测试网格叠放至头颅MRI片上，记录落在测量对象的测点数，根据体视学的卡瓦洛列里原理，对患者白质疏松体积进行计算，即为白质疏松体积=测点相当的面积×落在测试患者上的测点总数量×层厚。

2 结果

2.1 两组患者临床资料比较 两组患者在性别、吸烟史、饮酒史、糖尿病史、脑血管病史、心脏疾病史、急性感染史、肝病史、肾病史、家族史、既往用药规律、受教育程度、MMSE评分、总胆固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、糖化血红蛋白、空腹血糖、尿酸、超敏C反应蛋白以及INR比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组患者在平均年龄、卒中史、高血压史资料比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 两组患者动态血压及血压变异性比较 脑白质疏松组患者血压及CV均高于非脑白质疏松组，差异有统计学意义(P<0.05)；随着ARWMC评分的增加脑白质疏松组患者血压及CV均增加，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1两组患者临床资料比较

项目非脑白质疏松组(n=29)脑白质疏松组(n=57)2/t值P值性别[例(%)]0.309>0.05 男16(55.17)35(61.40) 女13(44.83)22(38.60)平均年龄(岁)45.50±3.0056.50±3.5014.431<0.05吸烟史[例(%)]12(41.38)23(40.35)0.008>0.05饮酒史[例(%)]13(44.83)24(42.11)0.058>0.05卒中史[例(%)]8(27.59)45(78.95)21.441<0.05高血压史[例(%)]10(34.48)46(80.70)18.076<0.05糖尿病史[例(%)]15(51.72)26(45.61)0.288>0.05脑血管病史[例(%)]11(37.93)20(35.09)0.502>0.05心脏疾病史[例(%)]15(51.72)24(42.11)0.718>0.05急性感染史[例(%)]8(27.59)12(20.05)0.460>0.05肝病史[例(%)]9(31.03)15(26.32)0.213>0.05肾病史[例(%)]10(34.48)19(33.33)0.011>0.05家族史[例(%)]5(17.24)9(15.79)0.030>0.05既往用药规律[例(%)]13(44.83)27(47.37)0.050>0.05受教育程度[例(%)]0.094>0.05 <1年2(6.90)3(5.26) ≤6年6(20.69)10(17.54) >6年21(72.41)44(77.19)MMSE评分(分)28.12±0.5228.13±0.500.087>0.05总胆固醇(mmol/L)5.30±1.155.12±1.100.707>0.05三酰甘油(mmol/L)1.82±0.231.90±0.201.666>0.05高密度脂蛋白(mmol/L)1.23±0.141.24±0.150.299>0.05低密度脂蛋白(mmol/L)3.10±0.253.00±0.271.664>0.05糖化血红蛋白(%)5.26±1.125.34±1.100.317>0.05空腹血糖(mmol/L)5.82±1.585.60±1.600.605>0.05尿酸(μmol/L)334.12±12.56335.26±12.530.397>0.05超敏C反应蛋白(mg/L)11.12±1.0311.10±1.020.086>0.05INR0.92±0.130.95±0.121.066>0.05

表2两组患者动态血压及血压变异性比较

项目非脑白质疏松组(n=29)脑白质疏松组(n=57)1分≤ARWMC评分≤5分(n=13)6分≤ARWMC评分≤10分(n=13)11分≤ARWMC评分≤15分(n=12)ARWMC评分≥16分(n=19)F值P值24hSBP(mmHg)135.26±10.25136.18±11.46∗138.69±9.12∗#139.56±10.00∗#△147.16±12.25∗#△▲5.461<0.0524hDBP(mmHg)78.52±3.4580.34±6.79∗82.45±9.45∗#83.26±8.12∗#△85.62±9.45∗#△▲5.555<0.05dSBP(mmHg)137.59±8.95139.56±10.12∗140.98±12.12∗#143.25±13.32∗#△147.59±15.26∗#△▲4.297<0.05dDBP(mmHg)80.14±7.6282.15±9.12∗83.46±13.26∗#85.67±12.16∗#△87.69±10.23∗#△▲4.393<0.05nSBP(mmHg)121.19±11.23124.56±12.16∗129.34±13.58∗#131.28±15.26∗#△134.59±17.25∗#△▲4.899<0.05nDBP(mmHg)72.45±7.1273.26±10.10∗75.68±11.58∗#78.69±8.25∗#△80.13±12.16∗#△▲4.144<0.0524hSBP-谷峰差值(mmHg)10.15±1.1613.46±1.69∗15.98±2.00∗#19.56±2.14∗#△22.16±3.26∗#△▲27.357<0.0524hDBP-谷峰差值(mmHg)8.16±1.109.28±1.46∗10.27±2.16∗#13.24±3.12∗#△15.46±4.12∗#△▲13.658<0.0524hSBP-CV7.12±0.428.28±0.67∗8.98±0.51∗#9.10±1.04∗#△10.13±1.26∗#△▲17.921<0.0524hDBP-CV10.13±1.0810.98±1.72∗11.25±1.98∗#12.16±2.01∗#△13.28±2.27∗#△▲9.695<0.05dSBP-CV7.13±0.408.12±0.57∗8.98±0.97∗#9.12±1.12∗#△10.24±1.68∗#△▲14.417<0.05dDBP-CV10.12±1.1211.27±1.34∗11.98±1.68∗#12.16±1.98∗#△12.58±2.16∗#△▲7.769<0.05nSBP-CV7.10±0.357.98±0.67∗8.13±0.98∗#9.10±1.02∗#△10.02±1.68∗#△▲13.667<0.05nDBP-CV10.14±1.3211.24±1.68∗11.98±1.04∗#12.06±2.01∗#△13.27±2.79∗#△▲7.849<0.05

注：*与非脑白质疏松组比较P<0.05；#与1分≤ARWMC评分≤5分比较P<0.05；△与6分≤ARWMC评分≤10分比较P<0.05；▲与11分≤ARWMC评分≤15分比较P<0.05

2.3 血压变异性与脑白质疏松组患者logistic回归分析 以脑白质疏松患者ARWMC评分分级为因变量，以平均年龄、卒中史、高血压史、24hSBP、24hDBP、dSBP、dDB、nSBP、nDBP、24hSBP-谷峰差值、24hDBP-谷峰差值及血压变异性指标为自变量对血压变异性与脑白质疏松组的相关性行线性逐步回归分析，结果显示，24hSBP-CV、24hDBP-CV、dSBP-CV、dDBP-CV、nSBP-CV、nDBP-CV为脑白质疏松的独立影响因素(P<0.05)，见表3。

表3 血压变异性与脑白质疏松组患者logistic回归分析

2.4 随访 对脑白质疏松组患者出院后1年进行随访，行头颅MRI复查，复查结果显示，患者平均白质疏松体积为(12.56±3.12)cm2；卒中死亡率为15.79%(9/57)，心血管事件死亡率为10.53%(6/57)，全因死亡率为26.32%(15/57)。

2.5 血压变异性对脑白质疏松发生及发展的预测价值 为血压变异性预测脑白质疏松发生及发展的ROC曲线，其AUC为0.726(0.693～0.861)，敏感度为81.3%，特异度为78.5%。见图1。

3 讨论

白质在脑信息传递、信息传导、连接中具有重要的意义，不同原因所造成的脑灌注压下降时，会导致脑部缺氧缺血的发生，对脑坏死、灰质的产生的影响不发，但可引起脑白质病变的发生，白质神经密度降低、神经细胞脱髓鞘、少量的胶质细胞丢失，并患者伴随着轴突破坏、不同程度增生的星形胶质细胞[5-6]。

图1 血压变异性预测脑白质疏松发生及发展的ROC曲线

目前大量脑白质流行病学研究结果显示[6-9]，除年龄外，高血压为脑白质疏松发生的重要危险因素，包括收缩压、舒张压、血压波动程度、高血压疾病等均和脑白质疏松的发生相关。在本研究中，选取在我院就诊且行颅脑MRI检查的患者，并根据颅脑MRI检查结果分为脑白质疏松组和非脑白质疏松组，对两组患者临床资料进行对比分析，研究结果显示，脑白质疏松患者与非脑白质疏松患者年龄、卒中史、高血压史比较具有差异性，此结果说明，年龄、卒中史、高血压史与脑白质疏松的发生具有一定的相关性。血压变异性是指患者在一定时间内血压所波动的程度，属于机体神经内分析动态调节平衡的结果[10-13]。Liu等[14]在其研究中对年龄>80岁的248例患者血压变异性和脑白质疏松、认知障碍的关系，其研究结果显示，患者血压变异性越大，患者脑白质疏松越严重。另外Avet等[15]在其研究中对健康老年人群的脑白质病变和24hSBP、dSBP、nSBP、24hDBP、dDBP、nDBP之间的关系运用线性回归分析，其研究结果显示，脑白质病变与患者各项血压的高低具有一定相关性，且其研究发现24hSBP≥123 mmHg是为脑白质病变的临界值。临床上有研究[16-17]分析血压变异性与脑白质疏松相关性及影响，其研究结果显示，血压变异性与脑白质疏松的发生具有一定的相关性，并与患者白质病变的严重程度相关。在本研究中，运用白质变化ARWMC评分对脑白质疏松患者进行分层分析，对比非脑白质疏松患者与不同白质变化ARWMC评分的脑白质疏松患者动态血压水平及CV，研究结果显示，脑白质疏松患者各项血压值及CV均高于非脑白质疏松患者，且随着白质变化ARWMC评分的增加，脑白质疏松患者各项血压值及CV也随之升高，此结果说明，脑白质疏松患者疾病严重程度与患者血压变异性具有一定的相关性，与上述研究结果一致。潘静等[18]在其研究中对目前临床上研究血压及血压变异性与脑白质疏松患者相关性的进展进行分析，其结果认为，血压及血压变异性与脑白质疏松的发生、发展具有一定的相关性。在本研究中运用logistic回归分析血压变异性与脑白质疏松的相关性，结果显示，血压变异性为脑白质疏松的独立影响因素，与上述结果保持一致。

国内外具有研究表明，血压及其变异性与脑白质疏松的发生、发展相关，Godin等[19]对年龄≥65岁的1 319例老年人群进行长达4年的监测观察，其研究结果显示，血压越高脑白质病变程度越严重，降压治疗可在一定程度上延缓脑白质疏松的发展，认为血压可作为脑白质疏松的预测因子。另外Leung等[20]在其研究中表明，平均舒张压可增加白质疏松恶化的风险。在本研究中对患者血压及其变异性进行监测，并对脑白质疏松患者出院后1年进行随访，结果显示，患者平均白质疏松体积为(12.56±3.12)cm2，卒中死亡率为15.79%(9/57)，心血管事件死亡率为10.53%(6/57)，全因死亡率为26.32%(15/57)。此结果说明，对血压变异性实时监测可有效降低全因死亡率，以提高患者存活率。另外本研究还对血压变异性对脑白质疏松发生及发展的预测价值进行分析，绘制ROC曲线，结果显示，AUC为0.726(0.693～0.861)，敏感度为81.3%，特异度为78.5%，此结果说明，血压变异性对脑白质疏松患者发生和发展预测价值较高。

综上所述，血压变异性与脑白质疏松的发生密切相关，实时监测患者血压变异性，对脑白质疏松患者发生和发展预测价值较高，可有效降低患者全因死亡率。然本研究为单中心研究，样本含量少和随访时间较短，相关结论有待进一步验证。