珠海市孤独症谱系障碍早期筛查模式及其效果*

陈强，何淑卿，耿秀梅，徐文娟，戚小兵，钟洁琼，陈红，杨丽勇，庄志成，周翔，杨秉娇

珠海市妇幼保健院 1儿童心理科，3产科，4宣教科(广东珠海 519001)； 2珠海市香洲区人民医院预防保健科(广东珠海 519070)； 5珠海高新技术产业开发区金鼎社区卫生服务中心(广东珠海 519008)

孤独症谱系障碍(autism spectrum disorder，ASD)是一类儿童神经发育障碍性疾病，以社交、情感互动障碍以及局限、刻板的爱好和行为模式为基本特征[1]。ASD病因不明[2]，高患病率同时伴随着高致残率，未经特殊教育及康复治疗者其症状往往伴随一生，通常表现为智力落后及精神残疾，对儿童的身心健康影响极大，并严重影响患儿的社会功能[3-4]；这往往带给家庭及社会沉重的经济负担，导致家庭功能不良[5-6]。2006年第2次全国残疾人抽样调查结果则显示，ASD是儿童期首位的精神致残原因，ASD所致残疾已占精神残疾的36.9%[7]。WHO也指出，ASD已成为严重影响生存质量，是影响人口健康的重大问题之一。尽管目前医疗及康复措施还无法达到治愈ASD的水平，但研究表明，如果对ASD儿童进行早期恰当、系统化的医疗康复训练，绝大部分儿童会有不同程度改善，甚至部分儿童可以达到“正常”状态，成年后具备完全独立生活、学习和工作能力[8]。但这些儿童若无机会接受医疗康复，多数成为终身残障。研究发现，ASD儿童在8～12月龄时就已出现可以识别的异常行为[9-10]，但是由于父母及初级卫生保健人员对ASD早期症状认识不够，不了解ASD儿童的早期行为特征，造成诊断延迟，导致后续治疗困难。我国原卫生和计划生育委员会在2013年发表了《儿童心理保健技术规范》并制定了儿童心理行为发育问题预警征[11]，希望藉此能在儿童保健机构开展儿童异常心理行为问题筛查工作，但该规范首先并不完全针对ASD儿童设计，其次该规范也只是列举了儿童发育关键期的某些具体标准，没能提供具体可以操作的筛查模式及标准。迄今为止，国内大部分妇幼保健机构并没有把早期筛查ASD纳入日常工作[12-13]，同时也缺乏恰当、适宜的ASD早期筛查管理模式。2016年7月至2018年6月期间，本研究拟通过对本地开展的ASD早期筛查情况及结果进行分析比较，探索适用于三级妇幼保健网络的ASD早期筛查及管理模式。

1 对象与方法

1.1 对象 本次研究对象，包括两个部分。(1)初级卫生保健人员：2016年7月至2018年6月期间，珠海市三级妇幼保健网络中的初级卫生保健人员，共计642人(次)。(2)ASD早期筛查对象：选择在2017年7月至2018年6月期间，在珠海高新技术产业开发区金鼎社区卫生服务中心及珠海市香洲区人民医院预防保健科1.5～3岁健康体检儿童为ASD早期筛查研究对象。

1.2 方法

1.2.1 制定ASD早期筛查模式 依托珠海市妇幼保健院儿童心理行为科成立ASD早期筛查小组，制定珠海市ASD儿童早期筛查操作方案，包括：(1)珠海市初级卫生保健人员的培训工作具体方案；(2)ASD儿童早期筛查试点单位的选择；(3)ASD早期筛查的操作流程及质量控制标准。其中ASD早期筛查具体流程是在相应的筛查试点单位，选择1.5～3岁儿童常规体检时候，在家长知情同意下填写相应的筛查问卷，筛查问卷结果录入珠海市妇幼信息系统；筛查阳性儿童由珠海市妇幼保健院儿童心理行为科ASD早期筛查小组进行确诊，筛查阴性结果儿童按照一般体检常规进行随访。同时，统计分析初级卫生保健人员对ASD的知晓率以及珠海市2016年以来ASD儿童诊断年龄的变化。

1.2.2 初级卫生保健人员培训 自2016年开始，珠海市三级儿童保健体系的培训中，以继续教育项目形式加入ASD早期发育行为特征及相应筛查量表应用培训工作，使得相关人员了解ASD基本的特征，熟悉珠海市ASD儿童早期筛查模式，同时掌握ASD高危儿童在珠海市妇幼信息系统中信息的收集及转诊工作。

1.2.3 改良婴幼儿孤独症量表中文简化版(Chinese simplified version of M-CHAT，M-CHAT中文简化版)[14]选择北京大学附属第六医院龚郁杏、刘靖等修订的M-CHAT中文简化版为本次筛查的一级筛查工具。M-CHAT中文简化版是在M-CHAT中文修订版中删除效度或信度较差的5个条目后，剩余的18个条目按照顺序重新编号而成，形成M-CHAT中文简化版，其内容和评分方法与之前一致，并由熟悉孩子的家长对孩子的行为表现进行评分；问卷计分标准为3、2、1、0，但15和17项为反向评分，计分标准为0、1、2、3；根据龚郁杏、刘靖等的研究结果，在对3岁以下的儿童的研究中，以13分为筛查界限分(不通过)的时候，问卷整体具有对ASD筛查的最佳信效度，其敏感度和特异度分别为0.92和0.83。本次研究也选择13分及以上为筛查界值(阳性)。

1.2.4 儿童孤独症评定量表(Childhood Autism Rating Scale，CARS) 本次研究确诊工具为CARS，CARS是ASD诊断中辅助性评估工具，是由医师根据儿童表现完成的观察评定，荟萃分析表明其敏感度为0.86、特异度0.79[15]。CARS包括15项内容，每项按四级评分(1～4分)，得分越高，说明ASD症状越明显。本次研究以总分30分为界限分。

1.2.5 确诊标准 对筛查阳性的患儿，由2名主治以上专科医师进行病史询问及行为观察，结合CARS得分≥30分并符合美国精神障碍诊断统计手册第5版(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 5th edition，DSM-5)[16-17]中ASD的诊断标准者最终诊断为ASD儿童。

2 结果

2.1 初级卫生保健人员培训前后ASD知晓率及同期ASD诊断年龄变化分析 在2016年7月至2018年6月期间，通过继续教育项目形式，分别培训初级卫生保健相关专业人员335人、118人、189人，其ASD知晓率分别由培训前的20.0%、42.4%、47.6%上升到91.6%、93.2%、93.1%；每年培训前后初级卫生保健人员对ASD知晓率明显上升，差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。同期，ASD儿童诊断年龄由2016年(3.40±1.85)岁下降到2017年的(3.03±1.22)岁及2018年的(2.95±1.02)岁，2016年与2017年、2018年之间的差异有统计学意义(P<0.01)。

表1 初级卫生保健人员接受培训前后ASD知晓率分析 例(%)

2.2 ASD筛查结果分析 本次筛查共计筛查2 183人(次)，收回有效问卷1 904份，有效问卷回收率为87.2%；M-CHAT中文简化版筛查阳性238人，一级筛查阳性率为12.5%；筛查阳性后转诊至专科共计175人，转诊率为73.5%；最终确诊ASD(包括疑似ASD患儿)18人，复筛ASD阳性率为10.3%。最终，本次ASD早期筛查总体阳性率为0.95%。

3 讨论

3.1 ASD早期筛查的意义 虽然现有的医疗手段还不能治愈ASD，但随着人们对ASD的认识和研究不断深入，不论对其鉴别诊断还是教育训练，都取得了较大的突破和长足的发展。研究发现，ASD儿童具有很强的可塑性，早期规范的干预，将能使ASD患者更好地融入社会并正常生活。近年来，临床对照研究表明小年龄段儿童，尤其是2岁以内的儿童，神经可塑性强，行为问题不突出，早期强化行为治疗能够最大程度改善这些儿童的认知、语言及社会适应能力[18]。这归功于最近关于体验依赖导致的脑部神经可塑性研究结果[19]。体验依赖(尤其是社交互动体验)能培养儿童专门的技能，增加其灵活社交适应能力和知识水平[20]。良好的社交技能可以有效改善ASD的预后，从而减少不良行为的产生[21]。早期发现，早期诊断是对ASD儿童进行早期干预的基础；但由于ASD病因尚不明确，目前难以用实验室检查手段进行筛查及诊断；同时，由于ASD儿童3岁内行为症状不典型，家长及基层卫生保健人员对其行为表现的识别度较低，使量表筛查成为早期发现ASD的主要方法之一[22]。近年来，虽然大量早期筛查量表的开发和应用极大促进了3岁前ASD早期筛查工作，并促进了ASD的早期干预。但仍然有相当数量的ASD儿童进入普通幼儿园，直到5岁左右才能被发现从而错过最佳干预期[23]，原因之一在于没有建立有效的ASD早期筛查模式，同时家长及基层社区医生对ASD表现及危害认识不足，人们往往只承认ASD儿童存在语言问题，对大量的非言语沟通障碍视而不见，且认为随着儿童年龄的增长其语言问题会消失。这部分发现较晚的患儿，成年后大部分存在社会适应不良或甚至适应障碍，成为严重的公共卫生问题。由此可见，探索适合的ASD早期筛查模式，形成快速、简便、经济的筛查流程，对早期发现、早期诊断ASD儿童，改善其的预后、减轻患者家庭经济负担、减轻社会压力具有重要的现实意义。

3.2 珠海市ASD早期筛查模式可行性分析 我们认为，在ASD的发病中，其发育异常的第一发现人应该是家长或基层保健医生。但在前期的工作中，我们发现家长对ASD行为表现认识几乎为零，而基层保健医生对ASD知晓率较低，加之其日常体检的工作十分繁琐，容易漏诊；这些情况在相当程度上阻碍了ASD患儿的早期发现工作，延误了康复治疗时机。如果在基层医疗机构通过简要问卷的形式让家长对儿童行为进行初步描述以筛查ASD，既可以不增加社区保健医生工作量，又可以筛查出可疑ASD儿童转至相应的医疗机构，那么大多数的基层卫生保健人员都能够支持配合。《孤独症谱系障碍儿童早期识别筛查和早期干预专家共识》也指出，儿科医师熟悉ASD早期行为是实现早期识别、转诊、确诊和干预的关键第一步[24]。刘颖等[25]发现，提升家长以及幼师对ASD的认识,对ASD早期识别、早期诊断及早期干预具有重要意义。周兆娥等[26]、黄娟秀等[27]运用Chat-23量表在初级卫生保健机构早期筛查ASD儿童效果较为显著，认为在现有的三级妇幼保健工作系统中,使用量表进行ASD的早期筛查,并将此作为儿童保健工作常规项目来开展是可行、有效的；但同时必须加大ASD知识的宣传和普及，提高基层医务人员相关专业水平及公众的认识程度，从而推动ASD早期社区筛查模式。本次研究发现，直接培训基层卫生保健人员，可以明显提高其对ASD的认识能力(知晓率)，从而间接促进ASD儿童的早期发现，降低ASD儿童的初诊年龄，这一结果与其他研究结果类似[28]。因此，我们认为，建立信息化的“筛查-确诊”ASD早期筛查模式，即初级卫生保健机构使用M-CHAT中文简化版量表筛查、筛查信息直接传递到三级医疗机构并由三级医疗机构对筛查阳性儿童直接确诊的ASD筛查模式，可以有效发现常规体检中的大部分ASD患儿；这一模式操作简单有效，可复制性强，对卫生资源要求低，家长经济负担少，性价比高，值得推广。据此，我们有理由相信，如果在三级妇幼保健网络中，将三级妇幼保健资源，联同基层卫生服务机构，构建一个针对ASD儿童早期诊断康复服务体系，对区域内所有的儿童进行早期筛查、早期诊断、早期康复，这可以形成适合本地区经济发展水平及社会现实的、完善的ASD患儿康复指导公共服务体系；这不仅有利于ASD患儿的早期发现及早期治疗，减轻家长和社会的负担，而且更对构建和谐社会、提高我国人口素质具有重大意义。