县区级医院建设标准版胸痛中心的初步探索*

谭晓晖，罗翊芝，林俊雄，黄锦联，卢尔海，朱可云

江门市新会区人民医院(南方医科大学附属新会医院) 1心血管内科，2急诊科，3胸痛中心(广东江门 529100)

急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞等是临床上常见的以急性胸痛为主要表现的心血管危重症[1]。早期识别、安全转运、及早干预是提高救治成功率的关键。胸痛中心为这类急危重症患者提供了快速诊疗通道[2]。自1981年胸痛中心概念提出以来，国外已有研究表明胸痛中心与改善胸痛诊断时机、急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment-elevation myocardial infarction，STEMI)再灌注时间、降低再入院率和费用有重要作用[3-4]。然而在本研究启动时，我国胸痛中心大部分集中于中心城市的三级综合性医院、高等医学院校附属医院等，原广东省卫生计生委于2015年11月启动开展县级医院胸痛中心建设试点工作，标准版胸痛中心当时在广东省的县区级医院尚为空白。本研究拟探索制定适合县域医疗资源特点的胸痛中心运作流程，探索县区级医院建设标准版胸痛中心的可行性及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经江门市新会区人民医院(南方医科大学附属新会医院)伦理委员会审批通过。选择2016年1月至2017年10月期间在江门市新会区人民医院就诊(包括自行来院、120救护车出诊或其他医疗机构转诊)，并诊断为STEMI的患者共242例，采用历史对照的方法，以2017年1月我院胸痛中心正式成立为节点，胸痛中心成立运行后(2017年1—10月)的STEMI患者为胸痛中心组(n=110)。以胸痛中心成立前(2016年1—12月)的STEMI患者为对照组(n=132)。

1.2 患者纳入标准 按照第4次心肌梗死全球统一定义(2018)[5]，满足(1)+(2)或(1)+(3)，临床诊断为STEMI：(1)就诊时具有心肌缺血的临床症状，主诉突发胸痛、胸闷、气促，持续>20 min；(2)心电图特征性表现为相邻2个或以上导联异常高大且两支不对称的T波髙尖或ST段弓背向上抬高(呈单相曲线)伴或不伴病理性Q波、R波减低[6]；(3)心肌损伤标志物(肌钙蛋白T或肌钙蛋白I)增高和(或)回落，且至少1次高于正常值上限(参考值上限值的99百分位值)。

1.3 排除标准 (1)起病>12 h，无持续性胸痛等心肌缺血临床症状，血流动力学稳定；(2)活动性出血；(3)明确药物过敏史(抗血小板药物、对比剂)；(4)重要时间节点记录缺失。

1.4 胸痛中心对STEMI患者的主要救治流程 对自行来院、120出诊或转院的患者，在首次医疗接触的10 min内完成12导联同步心电图；如心电图考虑为STEMI，首诊医生将心电图发送至胸痛中心微信群；通过值班手机与胸痛中心二值医生联系，由二值医生确诊并一键启动介入手术室；介入手术室激活后，绕行急诊科和(或)CCU，直送介入手术室行经皮冠状动脉造影、球囊扩张及支架植入术。对拟行直接经皮冠状动脉介入治疗(primary percutaneous coronary intervention，PPCI)的患者由首诊医师进行知情同意，做好术前准备，力求做到自行来院患者绕行CCU，120出诊或转院患者绕行急诊科及CCU，直达介入手术室。见图1。

图1 STEMI患者救治流程图

1.5 数据来源 对照组患者的数据，来源于医院信息系统及电子病历系统；胸痛中心组患者的数据来源于中国胸痛中心认证云平台数据库(https：//data.chinacpc.org/)。

1.6 观察指标与评价标准 主要观察指标：进门-球囊扩张(door to balloon，D to B)时间(患者到达医院大门的时间与开始首次球囊导管扩张/抽吸血栓时间的时间间隔，对于导丝通过后即到达TIMI 3级血流者，记录导丝通过时间、北京时间，精确到分钟，下同)；次要观察指标：导管室激活时间(导管室准备就绪能接受患者进入的时间)、首次医疗接触(first medical contact，FMC)-完成首次心电图时间、心电图确诊时间(首诊医师或会诊医师对心电图判读后明确诊断的时间)、肌钙蛋白采血-报告时间、住院期间心力衰竭发生率(本次起病后诊疗过程中新发生的急性左心衰竭或恢复期典型心力衰竭表现，包括killlp泵功能2级或以上患者)全因死亡率、心血管源性死亡率、支架内血栓发生率和起病2 h内就诊比例。

2 结果

2.1 两组入组患者基线资料比较 两组患者各项人口学资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)。胸痛中心组转院及120出诊比例、接受直接PPCI患者比例较对照组明显增加，自行来院减少，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者基线人口统计学资料 例(%)

2.2 两组患者中行PPCI的诊疗时间 与对照组相比，胸痛中心组行PPCI的患者D to B时间、导管室激活时间均较短，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

指标胸痛中心组(n=110)对照组(n=132)P值导管室激活时间(min)11.51±2.2825.62±6.33<0.001DtoB时间(min)71.24±19.4896.28±23.87<0.001

2.3 两组患者诊疗时间与费用 与对照组相比，胸痛中心组患者FMC-心电图完成时间、心电图确诊时间、肌钙蛋白采血-报告时间、住院时间均缩短，起病2 h内就诊比例增加，差异有统计学意义(P<0.01)；住院费用降低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

指标胸痛中心组(n=110)对照组(n=132)P值FMC-心电图完成时间(min)4.85±1.6315.73±7.02<0.001心电图确诊时间(min)4.86±2.676.73±7.690.0049肌钙蛋白采血-报告时间(min)16.96±2.3925.64±8.38<0.001住院时间(d)8.44±5.2110.32±6.15<0.001住院费用(元)36269.01±23462.0441144.35±21545.020.0469

2.4 两组患者院内转归比较 胸痛中心组5例在院死亡均为非医疗因素未行再灌注治疗患者，对照组9例中有2例是PCI术后心源性休克死亡，两组患者全因死亡率、心血管源性死亡率、支架内血栓发生率差异均无统计学意义(P>0.05)，但胸痛中心组院内心力衰竭发生率显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者院内转归比较 例(%)

3 讨论

相关流行病学调查研究结果显示，我国的STEMI发病率和病死率仍有逐年上升的趋势，在过去的10年内，STEMI患者的院内死亡率没有明显改善[7]。China PEACE研究数据[8]中，10年期间虽然总PCI手术数量明显增加，三级医院PPCI从10.6%升至28.1%，但再灌注治疗这项关键治疗手段在这10年中也没有改善：总的STEMI再灌注率不足25%；其中50%的患者因为错过最佳治疗时间窗而无法接受再灌注治疗，即使在适宜治疗人群中，也仅有一半的患者真正接受了再灌注治疗，院内死亡率基本都维持在10%～11%。

自1981年胸痛中心概念提出以来，国内外已有研究表明胸痛中心通过医疗资源的优化整合、规范院前院内救治流程管理，发挥区域协同救治优势，改善了急性胸痛患者尤其是STEMI患者的诊断时机、STEMI再灌注时间、降低再入院率和费用有重要作用。

国内胸痛中心的构建起步于2010年，胸痛中心建设中国专家共识[9]、中国胸痛中心认证标准[10]的相继发布，明确了有效构建区域协同救治体系，强调院前急救系统与院内绿色通道的整合、对急性胸痛患者尤其是STEMI患者快速诊治，改善了患者救治时间效率指标。南部战区总医院、上海交通大学附属胸科医院等胸痛中心运行后[11-13]，患者发病-FMC时间、FMC to B时间、D to B时间均有明显改进。胸痛中心认证工作也推动各地胸痛中心建设向规范化建设迈进，可以明显提高医院对STEMI患者的院前急救和院内救治的效率，缩短了相关救治时间，使STEMI患者能够在指南推荐的时间内接收医疗接触后的高效救治[14]。本研究结果表明，胸痛中心建设后，通过与各基层医疗卫生机构建立区域协同关系，通过基于即时通讯工具的便捷会诊方式，胸痛中心建设单位的专科医师可以对疑难病例和心电图进行远程会诊，做到“患者未到、信息先到”，从而缩短确诊时间、导管室激活时间、D to B时间等关键指标。

然而，由于我国幅员辽阔，城乡经济发展不平衡，介入诊疗技术普及差异等因素，造成了各地医疗资源的不均衡。大部分具有PCI能力的医疗机构集中在地级市，县域医疗机构对胸痛患者尤其是STEMI患者的救治能力亟待提高。另外，我国CPACS研究结果显示，由于城乡文化与教育程度差异，急性心梗患者二级医院发病-就诊时间为5 h，三级医院更高达8 h，STEMI患者的总缺血时间延长，显然这会错过指南中提及的最佳治疗时间。因此，规范建设胸痛中心，普及心肌梗死健康知识教育，开通急性心肌梗死绿色通道，提高转运效率，缩短症状出现后至就诊时间、FMC to B时间是更好救治STEMI患者的前提[15]。本研究在2015年立项启动时，我国已建成并通过国家认证的胸痛中心大部分集中于中心城市的三级综合性医院、高等医学院校附属医院等，原广东省卫生计生委于2015年11月启动开展县级医院胸痛中心建设试点工作。在卫生健康行政部门政策推动下，胸痛中心认证整进入全新高速发展期。本研究结果表明，在县区级医院开展胸痛中心建设，与高校附属医院等大型医院胸痛中心研究数据相仿，能明显缩短STEMI患者的缺血再灌注治疗时间，缩短住院时间、减低治疗费用。自胸痛中心成立后平均D to B时间缩短25.04 min(26%)，住院时间平均缩短1.88 d(18.21%)，人均住院费用减少了4 875.34元(11.8%)，院内心力衰竭发生率明显降低(32.5%)。患者发病至首次医疗接触时间是胸痛中心较容易忽视的时间指标，通过胸痛中心建设，在县区内以进社区义诊讲座、拍摄电视专题片、新媒体微信微博推送新闻、对典型成功救治案例做新闻报道等方式加强对市民的宣教，也能明显提高STEMI患者在起病2 h就诊的比例。

不少胸痛中心以D to B时间为主要关注指标，胸痛中心规范了院内绿色通道、实施“双绕行”，是较容易通过培训演练、流程改进达到优化的，也是患者起病到接受再灌注治疗中相对可控的指标，却不是评价再灌注治疗效率的最理想指标。对转院或经外院120接诊的患者，更需要缩短FMC to B时间，朝着缩短患者总缺血时间的最终目标努力[16]。县域内需要县域内核心医疗机构能够承担县域居民常见病、多发病诊疗，危急重症抢救与疑难病转诊的任务，基本实现大病不出县。对大部分基层医疗卫生机构急诊科建设相对薄弱，基层医疗卫生机构的院前急诊救治能力仍有待提高，尤其是院前急救人员的水平参差不齐，院前急救单元对急性胸痛患者恶性心律失常、心力衰竭等并发症的早期救治能力等方面，部分重症患者仍需胸痛中心派出急救单元接诊，患者的总救治时间仍有改进空间，需要县区级医院发挥胸痛中心的培训职能，通过强化培训，稳步提升急救队伍的业务水平。

胸痛中心建设是区域协同的救治体系，在珠三角地区，大部分县区级医院开展心血管介入诊疗项目，但部分县区级医院开展心血管介入时间较短，独立急诊介入能力的独立术者相对不足，也需要与城市三级医院做好对口支援工作，推动人才下沉帮扶，对疑难危重症也需建立双向转诊机制，保障患者的诊疗质量与医疗安全。因此，结合地域实际，具有胸痛救治能力的医院选择最合适的再灌注治疗手段，推广胸痛中心建设尤为重要。不同级别的胸痛中心与区域内基层医疗卫生机构建立全区覆盖、全程管理的胸痛中心，实施区域协同救治，改善患者的预后[17-18]。包括本中心在内，大部分县区级医院仅配备1台DSA，随着胸痛中心、创伤中心、卒中中心、危险性消化道出血区域救治中心建设相继展开，我院DSA占台情况日渐增多，新购置DSA需要资金、大型设备购置审批等支持，制定介入导管室占台流程、与周边其他胸痛中心建立双向转诊机制，如估计FMC to B时间超过120 min，选择溶栓再灌注策略，使救治流程尽可能符合指南推荐。

由于本病例纳入的病例数较少，为单中心研究回顾性研究，胸痛中心患者来院途径中经120救护车来诊的比例增加，院内绿色通道的建立，相对缩短了患者的总缺血时间，非同一时间入组的患者基线水平也有一定差异，需要大规模多中心研究来减少此类差异。

我院自2001年已独立开展PCI治疗，对本地的STEMI患者来说，PCI为首选的再灌注治疗手段。本研究相关数据结果说明，通过建设胸痛中心，能显著缩短患者的导管室激活时间、精简院内转运流程，通过绕行急诊和(或)CCU，提升患者的救治效率，改善患者预后。本院于2017年11月在市内率先通过中国胸痛中心(标准版)认证。本研究的结果表明，在具有独立PCI能力的县区级医院，建设标准版的胸痛中心，具有较好的推广应用价值。