Guyton斜视钩下穹窿结膜小切口斜视手术纠正儿童水平斜视的效果*

张新霞，王小敏，陆丽红，王海波

1新乡医学院第一附属医院眼科(河南新乡 453100)； 2郑州市第三人民医院眼科(河南郑州 450000)

伴随科技不断发展，外观恢复快、损伤小的小切口技术已在眼科不同领域的手术中广泛应用。斜视手术为恢复患者双眼视力同时兼顾美容手术，所以临床在确保患者疗效同时还需顾及手术切口问题，争取使患者不留瘢痕、切口隐蔽、术后反应及术中干扰少等[1-2]。当前对斜视手术多采用穹窿部、肌肉止点和角膜缘切口三种，同时也有部分微小切口。角膜缘切口术中解剖结构清晰、术野暴露好，但术后不适感强，术后2周睑结膜充血显著，切口易产生角膜凹陷，导致泪液变化；肌肉止点切口易导致肌肉和解耦发生粘连，产生瘢痕；微小切口是和肌肉的走形平行、两条切口沿着肌肉边缘呈放射状，但术野无法充分暴露，且手术于隧道而非直视下，患者风险大，临床不常应用[3-4]。结膜穹窿切口为临床应用最多切口，穹窿部结膜处取切口，眼睑将其覆盖，术后患者不适感降低，愈合时间减少，但对于结膜弹性不良和瘢痕粘连者，其结膜撕裂风险也增大[5-6]。采用新斜视钩和切口技术，使术中对于结膜牵拉降低，患者结膜切口所受到的张力减轻，切口达最小化，患者手术刺激小，疗效理想。因此，本研究经过分析Guyton斜视钩下穹窿结膜小切口斜视手术对儿童水平斜视影响，为临床患儿诊疗提供一些借鉴。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017年9月至2018年9月间在新乡医学院第一附属医院接受斜视手术的患儿98例，共130眼，患儿年龄1.5～16.5岁，平均(6.59±1.57)岁，男性患儿55例(78眼)，女性患儿43例(52眼)，其中眼球震颤10例、外斜视63例、眼球后退综合征2例、麻痹性斜视8例、内斜15例。

1.2 方法 (1)术前检测，记录患儿病史，检测患儿视力，矫正(手术前阿托品散瞳验光)屈光不正者，同时行眼底与裂隙灯检测；可以合作者行Titmus立体图谱和同视机检测；角膜映光法对患者行眼位检测，三棱镜联合遮盖检测33 cm及6 m斜视角，对于无法配合者则采取Krimsky法检测其斜视度。(2)手术方法，依据患者眼球运动及三棱镜斜视角度数，并依照Parks手术方案行手术。患儿手术前采用左氧氟沙星滴眼液3 d，4次/d。全麻，内直肌术取鼻下与巩膜缘相距6 mm行和角巩膜缘相平行的弧形切口，外直肌术则取颞下与角巩膜缘相距8 mm行和角巩膜缘相平行的弧形切口，将Tenon囊切开至巩膜，切口滑入Steven斜视钩，解剖标记为睫状血管将直肌钩住，肌肉钩全后替换成Steven斜视钩，结膜下采用Steven斜视钩朝肌腱方滑动，将前后Tenon囊和肌间膜连接分离，Guyton斜视钩翻转，肌肉下滑入双弯曲后端，斜行从切口将斜视钩头端滑出，斜视钩头端下肌间膜暴露，剪开，使肌肉暴露充分，锐性和钝性分离结合，肌肉节制韧带和Tenon囊与肌腱膜连接分离。Wright带沟槽斜视钩，行肌肉缩短或者后徙手术，可吸收缝线对肌肉行双套环式缝扎，浅层巩膜内固定，完成手术后结膜切口整复，若切口小，则原位对合结膜，患儿不缝合，若切口对位不理想或者切口大，如切口宽度小，可行结膜原位对合，不缝合，若患儿切口过大或者术后切口对位不佳，使用可吸收缝线来间断缝合，结膜下埋线头，氧氟沙星眼膏涂结膜囊。(3)术后处理，手术后患儿采用双氯芬酸钠、左氧氟沙星抗生素滴眼，均为4次/d，氧氟沙星眼膏于睡前涂抹结膜囊，双氯芬酸钠使用5 d后停止，左氧氟沙星及氧氟沙星眼膏依据患儿状况减量或者停药。手术后对患儿连续观察5 d，记录其眼位和局部的刺激症状，采用裂隙灯观察患儿切口愈合、结膜水肿及充血等状况。

1.3 观察指标及疗效判别 观察指标：术后对患儿随访6个月，观察患儿视力、结膜切口、眼球运动、眼位和并发症状况。疗效判别：斜视角度<±10△，眼位正位为治愈；斜视角度是﹣10△～﹣20△或者10△～20△为好转；斜视角度>±20△为未愈。

2 结果

2.1 患儿一般状况 手术前后患儿视力无显著改变。术后眼部舒适度情况：术后清醒后有1例(1眼)患儿发生哭闹，无法睁眼；2例(3眼)患儿在转动眼球时疼痛较显著，剩余95例(126眼)患儿可自由地开闭双眼，在转动眼球时疼痛感较轻微，对用眼无影响。

2.2 患儿结膜切口干预和恢复状况 切口干预，51眼行结膜切口干预，有2眼缝合3针，12眼缝合2针，37眼缝合1针，剩余79眼均未行结膜切口干预。缝合切口患儿没有出现筋膜、结膜错位，没有筋膜组织夹持切口位置。手术后患儿切口状况，有2眼手术区内球结膜水肿严重，其中1眼是二次手术患儿，1眼是眼球后退综合征外直肌Y形劈开后退手术，13眼手术区域内结膜出现轻度水肿，在球结膜下出血少许；剩余115眼结膜切口的对位理想，无显著切口瘢痕，球结膜下出血少许，见图1、2。

图1 间歇性斜视患儿术前

图2 间歇性斜视患儿术后1 d

手术后5 d 98例患儿切口全部愈合，有1例患儿术后2 d由于眼痛揉眼造成切口裂开，而后未处理，自行愈合。切口缝合者若有显著异物感可在手术后7 d将缝线拆除，若没有显著异物感可等缝线吸收。

2.3 患儿术后眼位和两眼单视功能的恢复状况 手术后6个月98例患儿眼球的运动均正常。91例(119眼)治愈，第一眼位均获取理想眼位；5例(8眼)为好转；2例(3眼)为未愈，均是手术前视力欠佳共同性斜视者。82例患儿有不同程度双眼单视功能，5例无法查看双眼单视，11例无双眼单视。

2.4 患儿并发症状况 手术中未发生巩膜穿孔和肌肉滑脱等并发症，手术后有2例患儿产生结膜囊肿，采用氟米龙滴眼液后囊肿消失，没有发生结膜息肉、结膜切口瘢痕等并发症。

3 讨论

斜视为多见儿童眼病，其临床患病率高达2%～4%，严重时还会造成视力降低并形成弱视。斜视治疗方法各异、疗程较长，使患儿和家长存在较大经济与心理负担。斜视手术为治疗斜视的主要措施之一，常规手术为结膜切口，但术后易出现结膜反应重、角膜散光、泪膜变化及角膜缘神经受损等影响患儿裸眼视力和术后舒适度。手术所导致眼表上皮机械性损伤、手术切口隆起、术后炎症反应及组织水肿等会影响到泪膜内水化粘蛋白层对眼表面上皮的黏附功能，造成术后泪膜稳定性下降。同时，手术后结膜上皮细胞内核因子-κB、转化生长因子-β1表达变强，所以结膜上皮炎症含量提升与炎症状态下增生及泪膜间互相影响为造成术后泪膜改变、进展与恢复的影响因素。和手术相关干眼包含两种，一是患者术前没有干眼，术后发生干眼；二是术前已存在干眼，术后其症状加重。眼部手术前期，术后创口未愈合、局部缝线刺激等，通常掩盖了干眼所造成不适症状。若行表面麻醉下泪液分泌检测、泪膜破裂时间等客观检测，眼科医师依然需明确干眼诊断。患者手术损伤所导致炎性反应会使干眼症状加重，进一步降低泪液分泌，且术后角膜形态变化也会导致泪液动力学发生异常。常规斜视手术术后分离结膜、筋膜和眼外肌时手术视野不清晰，勾取肌肉时常出现误勾、漏勾及滑脱，术中有时会误伤血管导致术野出血，手术中无法准确判定针尖在巩膜内走行深度和方向导致穿透巩膜，术后出现肌肉滑脱。术后角膜缘、结膜神经损伤，球结膜伤口充血、结膜下出血及水肿，结膜瘢痕，结膜囊肿等影响泪膜稳定，造成术后发生干眼，患者生活质量降低。

结膜穹窿部位的切口隐秘且小，此切口最早适用于上下直肌与斜肌手术，经临床实践和不断的改进，现已在水平斜视矫正手术中广泛应用，具有切口小，患者眼部刺激小，睑裂暴露区域无手术瘢痕及无显著并发症和美容效果好等优势[7-9]；切口和角膜缘比较远，不会使角膜缘的干细胞受损，可最大限度降低泪膜稳定性；肌肉断端与结膜切口错位，不会导致肌肉和结膜的粘连；特别是对于需二次手术者，可使产生的瘢痕减少，为二次手术创造有利条件，有效避免了因瘢痕组织增生对手术准确定量的影响[10-13]。其问题有两个方面，一是临床操作难度较大，患者术中视野暴露差，手术医师需有一定手术经验；二是由于手术视野暴露差，在结膜分离、结膜跨越斜视钩和肌肉暴露时结膜切口张力增大，临床医师若操作不当非常容易造成患者肌肉未勾全、球结膜撕裂、肌肉滑脱和切口过大等，术后产生粘连[14-15]。

本研究中，在患者肌肉暴露时采用Guyton斜视钩，后端是垂直面，前端是钝圆形，钝圆形能够将肌肉直接勾取，垂直面能够对肌肉固定，同时避免肌肉的滑脱；双弯曲钩柄可伸至肌肉下，斜视钩头端能够由切口直接出来，结膜跨过斜视钩头端牵拉动作消失，结膜创口缩小。利用斜视钩双弯曲特性，斜视钩滑入到肌肉下，斜视钩头能够由结膜切口处直接出来，对于结膜切口没有牵拉，可维持原切口，另外采用Wright斜视钩，有效避免创口增大，避免结膜撕裂。采用Wright带沟斜视钩和Guyton斜视时结膜无需承受张力，肌肉勾全下不会发生滑脱，仅利用斜视钩后端变化，就可使肌肉暴露充分，对于结膜基本无牵拉，结膜无撕裂，切口大小不变[16]。本研究有以下体会，在水平肌肉手术时通常无需缝合，拆线麻烦减少；同时患者切口小，可对位精细，预防筋膜组织在切口夹带，从而造成切口的不良愈合，降低术后所发生的结膜囊肿、瘢痕增生及结膜充血等并发症。斜视患者以儿童居多，在一项患儿父母对斜视手术满意度调查显示，患儿家长由于对斜视手术了解较少，其满意度主要依据斜视外观的改善、切口的刺激症状及眼部不适的恢复等，因而美容效果也应该是手术医师需考虑问题。本研究应用Guyton斜视钩行改良穹窿切口，在确保手术效果的同时，可使手术切口最大程度减少，并降低刺激症状和其他并发症，为符合医患双方达到最佳美容效果的共同要求。

综上所述，患儿行斜视手术时，采用Guyton斜视钩下穹窿结膜小切口在确保疗效的同时，可降低患儿并发症与刺激症状，手术切口减小，符合最佳美容效果，且安全性高。