核电厂误碰事件原因分析及防误碰措施

时间：2024-07-28

张爽，刘谦，劳毅

(苏州热工研究院有限公司，江苏苏州 518000)

0 引言

核电厂中人员误碰、走错间隔和误操作等行为是较为常见的人因失效模式。其中，工作人员误碰行为偶发性较高，该行为往往是无意识的，导致后果也是随机的。根据核电行业相关网站公开的信息，梳理了核电厂发生的设备误碰事件并对其进行分析，总结了相应的防误碰措施，为核电厂现场作业人员提供参考经验。

核电厂中的电缆导线管或电缆、限位开关、就地开关/按钮、反馈臂、机柜开关、控制盘按钮、阀门手柄、消防玻泡、仪表等设备，均存在被人员或器械误碰的情况。按被误碰设备的功能，误碰后果包括：阀门误关、影响阀门关闭时间、系统漏油/汽/水、机组停堆、报警、设备误启动、设备跳闸、损坏上下游相关设备、系统失电等异常情况。

1 人员误碰事件原因分类

根据美国PII公司给出的人因失误故障模式分类标准，对19起误碰事件进行分析。失误模式大多集中于存在空白点(缺乏对某个问题、某个设备或某项操作的知识或技能；缺乏操作风险知识)、失察(没有注意报警、信号、提示信息，或那些没有包含在程序或导则中的信息)、习惯的干扰(主要是基于过去的经验来执行任务，没有完全了解目前的状态)等情况，其他失误模式分布比较平均。

误碰事件导致的直接后果或潜在影响主要包括：消防误启动、设备不可用、系统失电、停堆、设备误启动、影响安全壳完整性、有停堆风险、落棒、功率损失、电厂进入应急响应水平等。

误碰事件涉及的设备和部件主要包括：按钮/开关类、阀门、消防玻泡、热敏线缆、控制屏按钮、防撞闩等，其典型人员误碰事件如表1所示。

表1 核电站典型人员误碰事件

开关/按钮常常位于人员经常活动的区域、走廊/过道明显处，或设置在机柜或箱体表面而没有被直接隔离，人体和物件可以与其轻易接触，因而存在极大的人员误碰风险，事故率最高。

1.1 存在空白点事件

存在空白点事件反映出人员缺乏对某个问题、某个设备、某项操作的知识或技能，缺乏操作风险知识。比如，某核电厂因误碰6.6 kV交流应急电源系统的燃料油阀门，造成排空日用燃油罐，导致应急柴油机不可用，事件原因是工作中人员风险分析及辨识不足，施工作业前未实施防误碰措施；国外某核电厂因巡检人员或者厂房维护人员风险识别能力不够，违反运行技术规范，误碰厂用水非基本总管隔离电动阀断路器，造成断路器错位，导致厂用水不可用。

1.2 失察

失察指的是没有注意报警、信号、提示信息，由此引起的事件是简单失误事件，如疏忽等引起的相关事件，主要反映出当事人的工作经验不足。国外某核电厂因人员忽略了敏感的单点设备位置，在搭建脚手架期间触碰了4个汽水分离器高水位开关，使高水位开关可能卡在跳闸位置，导致汽轮机跳闸。

1.3 习惯的干扰

习惯的干扰主要是指基于过去的经验来执行任务，没有完全了解目前状态。比如，某核电厂因为1名清洁人员在工作中误碰主蒸汽隔离阀的“关”限位开关，引发阀门误关闭，导致反应堆自动停堆。

1.4 其他失效事件

1.4.1 走捷径

走捷径是指为加快完成工作，不按程序做准备，不按规程或工作票操作。比如，国外某核电厂因人员工作中碰撞手柄，导致柴油机燃油复式过滤器选择开关错位，出现了1个组件错位的异常情况。

1.4.2 主观臆断

主观臆断是指没有找到事实和客观证据就做决定或行动。比如，某核电厂因接班值现场人员(非当班人员)在未通知当班主控室操纵员的情况下，执行复位“消音”按钮动作，误碰消防火警盘按钮，导致电缆层房间消防动作。

1.4.3 没有行动

没有行动是指没有完成技术规范、程序或导则规定的任务。比如，某核电厂因工作前未对存有较大误碰风险的热敏线缆启动回路进行隔离，且防误碰设备的安全防范措施未落实到位，造成施工过程中误碰热敏线缆，导致多个消防感温玻泡损坏，消防水喷淋动作。

1.4.4 注意力被分散

注意力被分散是指同时处理数项工作，导致精力不集中。比如，某核电厂维修人员一边配合运行人员进行状态核实(控制屏上油水温度和报警)，一边给新员工介绍检查方式和要点，造成手指误碰按钮(模块)，导致水压试验泵汽轮发电机组误启动。

2 误碰事件问题分析

存在空白点事件的失误模式与作业人员的知识、技能有关，需要不断学习，以提高对作业风险分析的完整性、适当性方面的能力，从而采取相应的防误碰措施；并且要完善操作程序和规程，避开误碰陷阱。

失察、习惯的干扰、主观臆断、走捷径以及注意力被分散的失误模式，与人的思想和意识有关，这就要求作业人员提高安全风险意识、保持严谨的工作作风，以避免误碰问题。没有行动的失误模式与作业人员在工作过程中的行为落实不够规范有关，作业人员需要认真落实程序中的防护措施。

3 建议措施

针对核电厂误碰事件，核电厂一方面要从人员培训入手，培养具有较高风险意识和文明作业的工作人员，做好防误碰工作的经验反馈以及防误碰提示信息的宣贯；另一方面要从系统环境入手，分析现场防误碰措施是否完善，改进现场工作防误碰措施，落实临时性措施和永久性措施，开发使用防误碰工具。

3.1 设置实体防护

总体上，核电厂首先应从现场作业环境入手，对容易误碰的设备进行检查、评估并统筹考虑采取防误碰措施，建立相关设备的清单；其次应尽早对已经发生过事件的设备实施实体保护，优先考虑增加防误碰提醒、防误碰屏保、防误碰保护罩/保护套等防误碰工具或警示装置；最后应编写防误碰检查程序并定期检查，检查已安装的防护罩缺失、损坏情况，确认防护罩正常在位、无缺失，确保防误碰功能可靠实施。

针对不同安装位置、不同形状的设备，需要分类处理、区别对待。究其触碰原因主要有：作业空间狭小、设备安装不合理、设备外观不易辨识等，对此应采取差异化解决措施并处理易误碰装置。同时，由于实体防护自身的局限性，以及某些现场操作会影响实体防护效果，比如由于有些限位开关设计和安装的特殊性，需在防误碰防护罩内进行改造和调试等，会造成物理防护失去作用。

针对作业人员对现场存在盲点或操作时注意力被分散的情况，导致不经意间的行为，实体防护应从现场隔离出发，使人与敏感源隔绝，以此有效降低人员无意触碰的概率。同时，这也是对现场容易触碰设备的一项基本保护措施，其效果要强于现场张贴的警示标语。

3.2 强化班组的防误碰意识

防误碰行为的最有效方法就是规范员工的工作及行为。班组作为电厂最基本的生产单位，对员工的意识和行为影响巨大，因此核电厂要从规范班组作业入手，培养员工高风险意识及文明作业习惯；强化班组现场作业管理，强化规范作业、文明操作和风险意识的培训；加深班组对误碰行为的理解，鼓励员工分享问题和经验，减少误碰行为的发生。班组也要从自身入手，强化作业前对类似事件的重复反馈，使每个员工对历史事件滚瓜烂熟，在作业前对可能导致现场误碰的按钮明确位置、加强隔离，并确保在误碰第一时间汇报主控。

该措施可解决班组在执行工作过程中“走捷径、无行动”的问题。一个合格的班组，既要抓质量，也要求效率，只有全班上下都能意识到风险，才能加强工作过程的管控，落实人员行为规范性要求，提高人员整体素质。

3.3 及时升版程序

根据历史经验反馈中存在误碰风险的设备，更新/升版相关管理规定。例如，升版工作文件包和规程中的风险分析内容，增加特殊阶段(如清洁等)设备的防误碰风险分析及对应安全措施，强化工作过程的控制，强调敏感区域的设置和管理。此建议在于解决因管理规定不完善导致的异常突发的误碰事件，属于事后的查漏、补缺、改进。

针对失察、习惯的干扰以及主观臆断的人员失效模式，建议通过使用程序/文件加强管理。因为程序/文件中细化的操作步骤、完整的风险分析提示以及覆盖全工作流程的作业信息，可以有效降低人为因素抬头的趋势。

3.4 合理安排工作进度

工作进度对误碰事故率也有一定影响。研究数据表明，事故率按时间排序如下：后半夜＞凌晨＞交接班＞中午。调查发现，在电气误操作事故中，因疲劳造成的电气误操作事故非常突出。所以，当工作进度与生产安全发生冲突时，应坚持科学分工，防止因环境条件不合适造成员工体力下降、焦虑或紧张等情绪，导致不规范操作的误碰行为。该建议是为了防止项目赶工期、工作过重、人员超负荷作业、注意力被分散而出现的误碰行为。

作业人员疲劳(因任务繁重和时间压力等客观因素导致的人员不佳状态)时，往往会突破各种有形或无形的安全屏障，最终造成误碰事件的发生。其中，因任务繁重造成的失察，或者时间压力注意力被分散、没有行动，都需要通过科学合理的安排工作进度加以解决。合理的作业时间安排需要与增加实体防护，强化人员意识，以及程序文件保障组合使用，从主观意愿和客观条件入手，防范误碰的风险。