如何建造一个卓越的腹膜透析中心

俞雨生

终末期肾衰(end-stage renal disease，ESRD)的治疗是一个世界性难题，其巨额的治疗费用无论是发展中国家还是发达国家均难以承受［1］。腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)作为一项独特的治疗手段已被临床普遍接受，并列为尿毒症肾脏替代一体化治疗众多措施之首选［2－3］。但是，由于PD患者普遍居家治疗，如何确保透析患者能够长期地规范性操作以及如何能够早期发现及控制PD相关并发症等是一制约PD患者长期生存的瓶颈［4］。因此，居家PD患者的管理已经成为PD众多环节中的重中之重。所以，提高PD治疗质量的关键就是提升透析中心的管理质量。南京军区总医院不仅是国内率先开展PD的单位之一，同时也是国内一流的PD中心。我院PD中心从筹建、发展阶段走向成熟、辉煌期经历了短短8年时间，通过大量临床实践我们深切地体会到，要打造一个卓越的PD中心应该注意以下几个环节。

1 建立一支专业团队

PD患者不仅居家治疗，分散较广，且病情相差各异，若无一支专业团队管理，难以保证与PD治疗护理相关的程序能被认真执行。因此，专业团队人员不仅需要专业知识，更加需要工作性质专职化，即不分地点(病房、门诊)、时间(上班、下班)地为病人服务。专职医护团队的优势就是全职地为PD患者服务，不仅可以及时地解决病人治疗中出现的问题，更重要地是熟悉病情，使病人有较好的医从性。此外，团队人员的素质教育也是不应忽略的问题，牢固树立为病人服务的宗旨是团队人员入选的必备条件。我院PD中心的服务宗旨是:让病人对我们的医疗护理工作感到信任;让病人对自己的疾病前景充满信心;让病人对医护人员感到可以依赖;让病人对医疗环境感到亲切温馨。只有这样，才能使医患之间的关系更加和谐，PD的医疗护理质量才能不断提高。

2 具有一套科学的质量管理体系

提高PD中心管理质量的核心不仅在于建立一套质量管理系统，关键是抓落实情况。我院PD中心创立了PD专病一体化的管理理念。所谓专病是指所有ESRD有PD指征的患者，一体化管理则是专业团队人员与PD患者之间呈一体化责任制管理制定，没有时间和地域的限制。其一体化管理的关键是预先制订规范性操作程序及相差评估方法，定期对相应指标进行质控评定，判定工作成效(图1～3)。我院通常以工作量(周、月、季、年)以及导管合并症、病人掉队率(drop out rate)、腹膜炎发生率，持续透析时间(time on treatment)及心力衰竭发生率等项目作为衡量本中心透析数量质量的关键指标(表1)。定期地(1～3个月)对制订的技术指标及各流程运转中存在的问题进行评估，找出原因并制定改进措施。一旦上述指标出现不合理现象，立即寻找原因，制订解决方案，并在一定的时间内对改进方案进行再评估(图4)。PD专病一体化管理的目的就是使专业团队始终保持高标准的技术质量。通过大量的临床实践证明，此种管理方法不仅能够促进医疗护理质量的稳步提高，更重要的是这种管理模式更加适合居家治疗的PD患者。当然，不同规模的中心可以根据其医院的综合能力制订与本中心相适应的技术要求及各项PD流程，并在实践中随时进行调整。

图1 PD患者接诊程序

图2 PD患者专病一体化管理流程

图3 医院对PD患者专病一体化管理内容

表1 全军肾脏病研究所PD中心月工作量比较

图4 PD中心质量评估流程

3 强化临床科研工作

积极的开展科研工作是一个PD中心有活力的象征，同时也是规范和提高临床工作质量的重要措施。爱因斯坦就曾经说过:“提出一个问题往往比解决一个问题更重要”。因为解决一个问题也许是实验上的技巧问题，而提出新问题、新的可能性，在此基础上找到解决问题的办法，则就使临床能力提升一个台阶。一个从事PD的临床医师应该学会随时在临床工作中发现问题，充分借助一切可以利用的资源和平台开展科研，找出解决问题的方法，再通过扩大临床研究范围进一步加以验证。这种从临床出发的每一个研究设想或课题，事实上往往是重新认识疾病本质的一个过程。通过临床提出问题—找出解决方案—扩大验证这种循环不断往复，不仅大大提高临床对疾病的认识水平，更重要的是能够通过科研工作，规范了临床操作流程，促进工作作风更加严谨，带动PD中心医疗质量的整体提高。近3年来，我们研究所PD中心无论是工作数量还是质量都呈显著提升(表2)，并且还在国内外核心期刊发表文章20余篇。充分说明强化科研工作不仅可以提高对疾病的新认识，而且更能带动医疗质量的提升。

表2 南京军区南京总医院全军肾脏病研究所PD中心透析患者状况

PD不仅是ESRD有效的治疗手段，其独特的治疗形式更适合我国众多的尿毒症患者。因此，开展PD的医院应该建立一个专业的团队。一个合格的PD中心除应具有一支专职的团队和专业的管理水平外，更应该充分借助临床与基础肾脏病研究的有利平台，开拓和创新PD理念，只有这样，才能将自己打造成一个卓越的PD中心。

［1］Blake PG，Davies SJ.PD in the UK:the past，present，and future［J］.Perit Dial Int，2011，31(Suppl 2):S34-35.

［2］俞雨生.腹膜透析应关注的临床问题［J］.中国血液净化，2009，8(9):468-470.

［3］俞雨生，周 岩，张 炯，等.胱抑素C测定在腹膜透析患者残余肾功能评价中的应用价值［J］.医学研究生学报，2008，21(7):722-726.

［4］Han SH，Ahn SV，Yun JY，et al.Mortality and technique failure in peritoneal dialysis patients using advanced peritoneal dialysis solutions［J］.Am J Kidney Dis，2009，54(4):711-720.