卡波西样血管内皮瘤中的血液成份潴留现象

袁斯明，王修坤，沈卫民，周晓军

0 引 言

KHE是内皮源性梭状细胞肿瘤，同时具有卡波西肉瘤和毛细血管瘤的病理特征。绝大部分KHE发生于儿童和青少年，常位于体表软组织，也见于腹腔和腹膜后腔［1］。部分KHE伴有Kasabach-Merritt现象，其特征是严重血小板减少和消耗性凝血病［2］。

Kasabach-Merritt现象的发生机制仍不清楚。有些研究者提出肿瘤内的血小板潴留可能是消耗性凝血病的原因［3－4］，但该假说仍需更多证据支持。为了解KMP发生的形态学证据，本研究应用透射电镜观察1例伴有Kasabach-Merritt现象的KHE超微结构，应用免疫组织化学观察 Glut1阳性红细胞在KHE中的分布，并以不伴有卡-梅现象(Kasabach-Merritt phenomenon，KMP)的婴幼儿血管瘤作为对照。研究结果如下。

1 资料与方法

1.1 病例介绍 女婴48 d，因“左侧上臂巨大皮肤肿物”于2008年11月入住南京市儿童医院整形外科，伴有血小板减少和贫血。血液学及凝血功能检查结果见表1。凝血功能包括血浆前凝血酶原时间(plasma prothrombin time，PT)、凝 血 酶 原 时 间(thrombin time，TT)、白陶土部分促凝血酶原激酶时间(kaolin partial thromboplastin time，KPTT)、纤维蛋白原(fibrinogen，FIB)。输入血小板、红细胞、冷沉淀和新鲜冰冻血浆后，切除部分瘤体，见图1a、b。术后1周开始行丝裂霉素化疗。肿瘤逐渐萎缩，血小板减少和贫血也逐步改善。病理检查结果提示肿瘤为KHE。3例新鲜的增生期婴幼儿血管瘤标本作为对照，均不伴有Kasabach-Merritt现象，见图2a、b。

表1 卡波西样血管内皮瘤患儿入院时实验室检查结果Table 1 Laboratory results of an infant with KHE complicated by KMP at admission

1.2 超微结构观察 将新鲜的KHE和婴幼儿血管瘤标本组织于切除后尽快修成1 mm×1 mm×2 mm长条形，2.5%戊二醛固定，经梯度脱水、浸透和包埋、修块、半薄切片定位、制刀、载网和支持膜、超薄切片、枸橼酸铅溶液染色等步骤，用JEM-1011型透射电镜观察。

1.3 免疫组织化学 将石蜡包埋的KHE和婴幼儿血管瘤标本切片，厚度5 μm。免疫组织化学染色观察Glut1在肿瘤组织中的表达。多克隆抗体购自NeoMarkers Invitrogen公司，Maxvision TM即用型快速免疫组化一步法试剂盒购自福州迈新生物公司，实验步骤按说明书进行。以PBS代替一抗作为阴性对照。细胞质内或细胞外基质中出现棕黄或棕黑色物为阳性，不着色为阴性。

2 结 果

2.1 卡波西样血管内皮瘤 H-E染色显示肿瘤由不规则的结节组成，见图1c，结节的中心区域由梭形或圆形内皮细胞组成，形成众多狭缝状管腔，排列紊乱，管腔内含有红细胞碎片和微栓子。瘤结节边缘有椭圆形毛细血管丛，毛细血管内皮细胞呈扁平状，见图1d。在透射电镜下，可见肿瘤结节内含大量狭缝状管腔和毛细血管，管腔内皮细胞胞核大、染色质丰富，细胞核呈乳头状向管腔突起，见图1e。狭缝状管腔的基底膜很薄，仅有数层，且不连续，基底膜内可见周细胞，管腔中可见血小板，见图1f。在狭缝状管腔中也可见淋巴细胞和巨噬细胞，见图1g。肿瘤内皮细胞内可见吞噬泡，见图1h。免疫组化染色可见表明肿瘤内皮细胞不表达Glut1。狭缝状管腔内有大量红细胞表达 Glut1，见图 1i。

2.2 婴幼儿血管瘤 增生期血管瘤由大量不规则毛细血管团组成，见图2c。透射电镜观察显示增生期血管瘤内微血管内皮细胞核饱满，内皮下基底膜呈多层板状结构，基底膜内可见周细胞，血管腔内未发现血液成份，见图2d。免疫组化染色显示增生期血管瘤内皮细胞Glut1呈强阳性，管腔中未见Glut1阳性红细胞，见图2e。

图1 KHE及其组织病理学Figure 1 KHE and its histopathology

图2 婴幼儿血管瘤及其组织病理学Figure 2 Infantile hemangioma and its histopathology

3 讨 论

目前被报道与Kasabach-Merritt现象有关的血管肿瘤主要包括KHE、丛状血管瘤和淋巴血管瘤内皮瘤病等［2，5－6］。其中 KHE 伴发 Kasabach-Merritt现象的报道最多。大量病例的临床病理研究表明婴幼儿真性血管瘤与 Kasabach-Merritt现象无关［7－8］。KHE最初于1991年见于报道［9］。大多数KHE发生于儿童，男女性发病率无明显差异，常见于上臂近端和躯干［10－11］。位于腹膜后的KHE往往由于发现较晚且手术切除困难，死亡率很高［12］。KHE一般不会完全地自然消退，但也不会向远处转移。

以往研究采用放射性元素标记血小板［3］或者应用CD61作为血小板的抗原标记［4］，结果均证实大量血小板潴留于KHE的瘤体中。本研究透射电镜观察到肿瘤结节的狭缝状管腔中存在大量血小板、淋巴细胞和巨噬细胞，肿瘤内皮细胞中含有吞噬泡。免疫组化染色证实大量Glut1阳性红细胞存在于狭缝状管腔中。这些结果有力地证实不仅血小板，而且大量其他血液成份潴留于KHE中。肿瘤结节的微血管中存在较多纤维血栓，可能是局部血管内凝血的结果。患者凝血功能PT、TT、KPTT和FIB含量均明显异常是由于弥漫性血管内凝血导致。而红细胞在肿瘤内的潴留和老化破坏则导致明显贫血。在婴幼儿血管瘤组织中并未观察到上述现象，故其不发生Kasabach-Merritt现象。

本研究结果证实在KHE的肿瘤结节的狭缝状血管腔中存在各种血液成份，包括红细胞、淋巴细胞、巨噬细胞和血小板，而在婴幼儿血管瘤的微血管腔中未发现上述血液成份。这为解释KHE伴发Kasabach-Merritt现象提供了直接的形态学证据。关于血液成份在KHE中被潴留的原因以及随之发生消耗性凝血病［13－14］的机制仍有待进一步研究。

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