腹腔镜辅助与开腹全结肠切除术的临床疗效比较

崔 建，张建立，江秀丽

0 引 言

随着微创技术的广泛应用［1］，腹腔镜手术广泛开展。腹腔镜全结肠切除术最早开展于1992年［2］，经过10余年的发展，已报道应用于治疗多种结直肠疾病［3－5］，包括家族性腺瘤性息肉病、慢性传输性便秘、多原发结肠癌、溃疡性结肠炎、Crohn病等。但国内腹腔镜下全结肠切除开展仍较少。腹腔镜全结肠切除术早期报道并发症多、手术时间长，被认为是枯燥、乏味的手术，争议较多，但腹腔镜手术的优点也显而易见［6］。本研究就腹腔镜与开腹手术相比较，评价腹腔镜全结肠切除术的安全性和可行性。

1 资料与方法

1.1 资料 回顾性分析2003年1月至2009年12月我院行腹腔镜及开腹全结肠切除术23例患者的临床相关资料，其中家族性腺瘤性息肉病10例、慢性传输性便秘4例、多原发结肠癌4例、溃疡性结肠炎3例、Crohn病2例。患者分为开腹手术组(l2例)和腹腔镜手术组(11例)，患者术前全身情况良好，无心、肺等其他器官的器质性病变，术前经结肠镜病理或其他检查确诊。

1.2 手术方法

1.2.1 腹腔镜全结肠切除术方法 术前准备同常规开腹手术，采用气管插管全身麻醉，截石位。腹腔镜观察孔选于脐孔处，耻骨上、右下腹、左侧腹、上腹部置入Trocar，严格遵循肿瘤根治原则，包括肿瘤非接触、切口的保护、血管根部清扫淋巴组织等。采用超声刀分离降结肠侧腹膜，在肠系膜下血管根部切断血管，游离乙状结肠、直肠及直肠后间隙。然后按逆时针方向操作，游离结肠脾曲、横结肠，切断结肠中动、静脉;游离结肠肝曲、升结肠及回盲部，切断右结肠血管和回结肠血管。用腔内直线切割吻合器(Endo-GIA)离断直肠下端。取左下腹3～5 cm横切口，将分离的结肠提出腹腔外，切断回肠，去除全结肠标本。对折末端回肠后用Endo-GIA切割内侧肠壁，做成“J”型储袋。置入吻合器钉座，重新建立气腹，肛门冲洗后置入管状吻合器行回肠直肠端端吻合术。

1.2.2 开腹全结肠切除术方法 同传统方法，将大网膜自横结肠网膜带剥下保留，游离全结肠，分别结扎切断回结肠、右结肠、中结肠、左结肠和乙状结肠血管，切除全结肠，对折末端回肠做成“J”型储袋，行回肠直肠吻合，关闭系膜裂隙。

1.2.3 术后处理及观察指标 术后常规镇痛，严格禁食，静脉补液，排气后逐步给予饮食，并通过服用盐酸洛哌丁胺(易蒙停)、双八面体蒙脱石粉(思密达)等药物控制排便次数。比较2组患者的安全性、疗效性指标，包括手术时间、失血量、总输血量(洗涤红细胞)、术后住院天数、肛门排气时间(进食时间)、进食后每日排便次数、术后并发症发生例数(包括吻合口瘘、切口感染、腹腔内感染和其他并发症等)。术中出血量估计方法为:一块干纱布湿透计算为15 ml，完全饱满计算30 ml，盐水纱布饱满计算为15 ml，一个标准弯盘血量为500 ml，血块体积2倍为出血量，吸引瓶内液体量减去术中冲洗盐水量，所有结果相加为总出血量。患者进食情况良好，无相关并发症发生，切口拆线后准予出院，因此将出院时间作为手术主要的安全性、疗效性指标。

1.3 统计学分析 采用SPSS17.0软件分析数据。计量资料用中位数(最小值，最大值)表示，2组比较用Wilcoxon秩和检验法，计数资料采用Fisher精确概率法。P≤0.05认为差异有统计学意义。

2 结 果

22例患者均顺利完成手术，无手术并发症及死亡。腹腔镜组1例结肠多原发癌由于患者较胖(BMI=27.8 kg/m2)，游离困难而中转开腹，手术时间435 min，失血1000 ml，术后发生切口脂肪液化，住院28 d出院。术后随访6～18个月，患者均未见转移及复发，排便次数2～5次/d。患者一般资料及手术学相关数据指标见表1。

表1 患者一般资料及手术学相关数据指标Table 1 Demographics and peri-and post-operative data of the patients

3 讨 论

腹腔镜全结肠切除术组合了腹腔镜结直肠手术的多种术式，包括直肠高位前切除、左半结肠切除、横结肠切除、右半结肠切除，最后行回肠直肠端端吻合，如残留的直肠＜10 cm，还要作回肠贮袋，手术难度较一般结直肠手术大。但与传统开腹手术相比较，具有切口小、术后恢复快、术后疼痛轻、下床活动早、住院时间短等优点。腹腔镜全结肠切除术可分为3类，完全腹腔镜全结肠切除术、腹腔镜辅助全结肠切除术和手辅助腹腔镜全结肠切除术。Marcello等［5］和 Pokala 等［7］对腹腔镜辅助全结肠切除与传统开腹手术进行了对比研究，认为腹腔镜全结肠切除术在技术上是可行、安全、有效的，肠道功能恢复时间、住院天数明显短于传统开腹手术，而术后并发症、住院费用却没有明显增加，因此我们采用了腹腔镜辅助全结肠切除术。

在我们的研究中，腹腔镜组的失血量、术后住院天数和切口长度均少于或小于开腹组(P＜0.05)，排气后进食时间、输血量和进食后排便次数与开腹组无明显差异(P＞0.05)，随访6～18个月，近期疗效也无明显差异。虽然腹腔镜组手术时间相比开腹手术组延长105 min(P＜0.05)，但随着手术经验的积累，尤其是采用手助腹腔镜的方法，恢复了触觉反馈，便于术中牵拉组织器官，分辨血管，可钝性分离，便于控制活动性出血，简化手术，并减少器械和套管的数量，可加快手术速度［8－9］。

本组10例家族性腺瘤性息肉病(familial adenomatous polyposis，FAP)均成功完成手术。FAP具有以下临床特点:①发病年龄早，通常在20～30岁左右，对美观及术后排便功能恢复的要求高;②家族遗传性;③容易恶变伴发结直肠癌。通常目前FAP手术方式主要有3种:①全结肠切除、回肠直肠吻合术(ileal rectal anastomosis，IRA)，②全结肠直肠切除、回肠储袋肛管吻合术(ileal pouch-anal anastomosis，IPAA)，③全结肠直肠切除、回肠末端造口术。IRA是最简单且不影响排便功能的术式，适用于直肠无息肉或息肉较少患者，但残留直肠容易癌变。IPAA切除了所有的大肠黏膜，减少了癌变机会，但排便功能控制不如前者。FAP患者发生直肠癌的危险性很高，且在术前很难发现息肉癌变，所以将IPAA术式推荐为常规手术。冯波等［10］报道了3例FAP伴癌变病例实施腹腔镜全结直肠切除手术，并与同期开腹手术对比，认为腹腔镜全结直肠切除在治疗FAP在技术上是可行的，既具有微创的优点，又能保留传统开腹手术的根治性及安全性。本研究中10例均实施了全结肠切除、回肠储袋直肠吻合术，术中术后无严重并发症，患者对术后排便功能表示满意。另外，腹腔镜组除1例中转开腹外，10例的辅助切口均长为5 cm，而开腹手术的切口纵贯上下腹均长19 cm，对比之下，腹腔镜手术创伤更小、美容效果更好。

本组1例结肠多原发癌，由于患者较胖分离困难而中转开腹。我们认为，腹腔镜行结、直肠癌根治术具有一定的中转开腹手术率，腹腔镜全结肠切除术由于涉及腹腔内多个视野，需多次更换镜头和术者位置、体位和其他器械，要求术者要有极大的耐心和娴熟的腹腔镜技术，术后并发症的发生也与手术者的手术技巧及熟练程度密切相关，部分患者需要中转开腹手术时应果断。张建立［11］对我院自2001年以来经腹腔镜行结、直肠癌根治术135例手术中转开腹的原因进行总结分析，认为腹腔镜结、直肠癌根治术中转开腹手术有必要和非必要之分，非必要中转开腹手术的原因主要在于术前准备不足及术中操作不规范、技术不熟练等，应尽量避免不必要的中转开腹手术。在手术中如发现腹腔内粘连广泛致密、局部解剖不清、肿瘤切除或清扫困难、大出血、已发生或怀疑内脏损伤等情况，应当果断中转开腹手术。

腹腔镜手术对恶性肿瘤治疗的安全性及疗效仍是目前国内外学者讨论较多的问题。为了达到肿瘤根治，腹腔镜实施肿瘤切除在手术要求上同传统手术是一样的，都需要保证切除足够的正常肠管、足够的肠管系膜组织和淋巴脂肪组织，并且在血管根部切断。很多研究表明［12－14］，腹腔镜结直肠手术在淋巴结清扫、肿瘤播散方面，与开腹手术无明显差异，而在手术出血、并发症的发生率和术后康复等方面则明显优于开腹手术。我院自2001年以来已开展腹腔镜结直肠手术300余例，与开腹手术相比较，腹腔镜手术中手术空间大，视野宽阔，只要达到一定的熟练程度，腹腔镜手术中完全可以顺利完成全直肠系膜的切除和根治性淋巴结清扫;手术的彻底性关键取决于手术医师是否严格按照肿瘤手术的无瘤原则进行手术操作，以及手术者的腹腔镜技术掌握程度与经验［15］。

有观点认为腹腔镜手术可能会由于器械和肿瘤的反复接触以及肿瘤通过小切口而增加了肿瘤细胞脱落的机会，从而造成可能的切口种植和腹腔种植。但随着操作技术水平和术中对切口的保护措施日益完善，研究表明，腹腔镜结直肠术后切口种植转移率已与开腹手术无明显差异［16］。本研究未发现切口种植，腹腔镜组患者的局部复发率也并不比传统手术组高。这表明只要注意切口的保护和术中尽量轻柔操作，减少和肿瘤的反复直接接触，把人为因素造成的肿瘤细胞种植尽量减少是完全可能的。

我们结合11例腹腔镜全结肠切除术，总结如下:①推荐使用超声刀，速度快、止血效果好，并且产生烟雾少，不影响手术视野。2 mm以上的知名血管的处理可用切割缝合器、钛夹或线结扎的方法，2 mm以下的血管可直接用超声刀切断。②全结肠切除涉及多个术野，需频繁更换手术者和助手、镜头和操作套管、手术台等的位置，是延长手术时间的主要原因，故在游离全结肠时，应分离一段，检查一段，确保无出血后，再转换另一术野。③注意根据手术进程调整体位，游离乙状结肠时采用头低足高位，游离横结肠时需头高足低位，游离左半结肠、脾曲时左高右低位，游离右半结肠、肝曲则右高左低位。④游离左、右半结肠时应仔细辨别左右侧输尿管，避免误伤。

总之，腹腔镜全结肠切除术在技术上是可行的，具有创伤小、疼痛轻、住院短和恢复快的优点。本研究及文献报道也说明这一手术是安全、有效的，近期疗效良好，且术后患者均对外观美容效果满意，但由于例数尚少，随访时间短，论证强度不够，有待于进一步开展和随访总结。

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