喉罩气道导管在慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭患者无创通气中的应用研究

庄春香，张 桂，赵蓓蕾，孙辉明

0 引 言

喉罩(laryngeal mask airway)是由英国麻醉医师Brain于1983年根据解剖人的咽喉结构所研制的一种人工呼吸道。是一种临床常用的介于面罩和气管插管之间的新型通气工具。2002年9月南非麻醉科医师Miller和Margie［1］在此基础上又推出一种新型喉上通气装置:SLIPATM(streamlined liner of the pharynx airway)通气道。虽然无充气罩，但在使用中仍然能够获得良好的呼吸道密封，并可用于正压通气。我科自应用此种改良型喉罩气道导管用于COPD并发Ⅱ型呼吸衰竭患者急性加重期的通气治疗，取得满意结果。本文分析了在2009年5月至2010年10月期间入住我院呼吸内科ICU的68例COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者，以评估改良型喉罩气道导管行无创通气治疗在患者中应用取得的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 共68例COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者入围本研究，平均年龄(66.69±7.70)岁，其中男47例，女21例，基础病均无特异。按住院号尾号单双数分为2组:常规组34例，年龄51～78岁，平均年龄为(65.09±7.60)岁;改良组34 例，年龄50～81岁，平均年龄为(68.15±7.80)岁。采用无创通气，通气模式都选 S/T模式，吸气压(inspiratory positive airway pressure，IPAP)在10 ～20cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)、呼气压(expiratory positive airway pressure，EPAP)在6～8 cmH2O、氧流量5～10 L/min，间断通气20 h/d，持续心电监测。急诊血气分析符合Ⅱ型呼吸衰竭的诊断标准［2］。

1.2 仪器和材料 伟康BiPAP AVAPS双水平无创呼吸机、血气分析仪为GEM3000、口鼻罩选用普通硅胶膜口鼻罩(mouth-nose mask)、喉罩气道导管选用驼人医疗器械的改良型喉罩，由通气管、通气罩、充气装置组成。

1.3 操作方法 按喉罩气道导管的标准操作流程进行插管。具体如下:检查润滑喉罩，评估患者缺氧程度、意识、病情及合作程度，开放气道，面罩加压给氧，放置牙垫，保持头颈部后仰，右手食指、中指夹住通气管，喉罩开口朝向下颌，于上切牙内面将其置入口腔，沿硬、软颚轻柔向下推进，持续沿头颅方向后压至下咽腔部位直至感觉有阻力(提示到达上食管括约肌)，可左右摇摆，向外轻拉，舒展气囊充气，充气后再次向外轻拉通气管，接简易呼吸器(或呼吸机)挤压皮囊观察起伏是否满意，听诊呼吸音是否清晰。2 组均需测定通气前、通气后1、8、12、24、36h的动脉血气值，有病情变化随时监测。患者呼吸困难缓解时可逐渐减少每日无创通气时间，改用鼻导管低流量吸氧治疗直至撤机。

1.4 观察指标 观察指标主要包括四肢末梢经皮血氧饱和度上升到90%的时间(简称血氧饱和度上升时间，s)、通气治疗操作过程所需花费时间(s)、呼吸机脱机时间(d)、疾病转归时间(治疗后呼吸困难、紫绀消失时间，d)等;比较2组治疗前后动脉血酸碱度(pH)、血氧分压(PaO2)、二氧化碳分压(PaCO2)、实际碳酸氢盐(HCO3－)等指标的变化［3］。1.5 临床评价指标 Celli等［4］提出了COPD病情和预后评估的指标体系，采用BODE指数综合判断和预测患者的病情和病死率，即体重指数(the bodymass index，BMI)、气流阻塞程度(the degree ofairflow obstructi，O)、呼吸困难(dyspne，D)、运动能力(exercise capacity，E)，简称 BODE指数，评分标准见表1。

表1 BODE评分标准Table 1 BODE rating criteria

1.6 统计学分析 数据采用SPSS 17.0软件处理，计量资料用均数±标准差()表示，率用百分比(%)表示，2组均数比较采用t检验，率的比较采用χ2检验，P≤0.05 有统计学意义。

2 结 果

常规组和改良组分别有12例、8例患者在治疗过程中因呼吸功能改善不良、二氧化碳潴留加重而改用气管插管行有创机械通气。

2.1 2组患者的相关指标值比较 常规组通气治疗操作过程所需花费时间明显短于改良组(P＜0.001)，但是改良组较常规组在无创通气治疗中血氧饱和度、脱机时间、疾病转归时间、气管插管率均有统计学意义(P＜0.05)，且改良组患者行鼻饲营养液，胃内容物的误吸率也明显降低(P ＜0.01)。见表2。

2.2 2组患者治疗前后的血气分析结果 2组在治疗前后pH 值 、PaCO2、PaO2值均无差异(P ＞0.05);改良组较常规组 PaCO2在治疗后8、12、24、36 h改善明显(P＜0.05)，差异有统计学意义;改良组较常规组 PaO2在治疗后 1、8、12、24、36 h 改善明显(P ＜0.05或 P ＜0.01)。见表3。

2.3 2组患者BODE指数分析 2组在治疗前后BMI、运动能力及治疗前的 BODE指数无差异(P＞0.05)。改良组较常规组治疗前后气流阻塞程度及治疗后的BODE指数有改善(P＜0.05);呼吸困难明显改善(P＜0.01)。说明BODE指数的运用有助于提高医务人员对病情和预后的观察和判别能力。见表4。

表2 2组患者的相关指标值比较Table 2 Two sets of patients related index comparison

表3 2组患者治疗前后的血气分析结果Table 3 Two groups of patients before and after the treatment of blood gas analysis results

表4 2组患者BODE指数分析Table 4 Two groups of patients BODE index analysis

3 讨 论

COPD是一种进行性的、不完全可逆的慢性气流受限性疾病。随着疾病的发生、发展和迁延，多数患者会出现生理健康的不断恶化，肺功能减退、劳动力逐渐丧失、生活不能自理、COPD频繁加重(acute exacerbations of COPD)，甚至可发展为呼吸衰竭。

单纯依靠传统的指标如生存时间、症状、体征、影像学、血气分析和肺功能检查来评估COPD的病情和疗效是不够的。BODE指数是COPD患者健康相关生存质量严重程度的预报因子，是临床应用和建立科学的临床疗效评价指标体系的科学依据。

COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者首要的救治环节就是保持呼吸道通畅，给予有效的辅助通气。面罩加压辅助通气在保持气道通畅上效果欠佳，也不利于吸痰，且存在窒息的可能。开放气道进行有效人工呼吸，气管内插管是抢救呼吸衰竭的标准手段［5］，但是气管插管的速度及成功率取决于操作者的技术和经验等因素。喉罩气道导管是一种新型的气道管理手段，操作简单易学、操作简便、便于掌握、损伤小、且护士能独立完成操作。置入快捷，本组平均仅需(1.96±0.48)min，且一次插入成功率为95%，是较为安全、快捷的气道管理措施。通过喉罩患者既可自主呼吸，又能实施正压通气。本研究显示，作为气管插管的序贯手段，改良型喉罩有明显的开放气道作用、患者的指标改善了、住院时间缩短了、无创通气治疗成功率提高了。这是普通鼻面罩无法比拟的，改良组PaCO2排出更快，PaO2上升时间短，纠正组织缺氧快。较使用普通鼻面罩更具有临床意义，值得推广。

［1］Miller DM，Margie L.A streamlined Pharynx airway liner:a Pilotstudy in 22 Patients in controlled and sPontaneous ventilation［J］.Anesth Analg，2002，94(3):759-761.

［2］中华医学会呼吸分会.慢性阻塞性肺病(COPD)诊治规范(草案)［J］.中华结核和呼吸杂志，1997，20:199-203.

［3］朱燕辉，黄丽霞，丘敏梅，等.喉罩与口鼻罩在COPD并Ⅱ型呼吸衰竭中的应用比较［J］.实用医学杂志，2009，25(8):1283-1284.

［4］Celli BR，Cote CG，Marin JM，et al.The body mass index，airflow obstruction，dysPnea，exerciseca Pacity chronic obstructive Pulmonary disease［J］.N Engl J Med，2004，350(10):1005-1012.

［5］王慧娟，王莉玫，居雪婷，等.53例心肺脑复苏的急救与护理［J］.医学研究生学报，2010，23(7):750-753.