新形势下过度医疗的特点分析与对策研究

史兆荣

0 引 言

合理医疗是以适应现实经济条件和患者健康消费能力为前提，提供针对患者具体病情实际临床诊断所必须的，医院技术条件可以保证的，符合医疗技术操作常规的各项最优化、最便捷医疗服务及实施服务的全过程［1］。如何更加合理地分配和使用有限的医疗资源，切实解决群众“看病难，看病贵”问题，是卫生事业管理者需要认真研究的一个重要课题。

1 过度医疗的定义

目前，对于过度医疗概念的界定，尚未形成最终意见，在理论界存在以下几种解释:美国社会学家Vincent认为过度医疗是由于医疗机构对人类生命采取了过多的控制和社会变得更多地依赖于医疗保健而引起的医疗［2］。我国较早提出过度医疗的张忠鲁［3］认为过度医疗是多种因素引起的、过度运用超出疾病诊疗需求的诊断手段的过程。杜治政［4］认为过度医疗是由于多种原因引起的超过疾病实际需要的诊断和治疗的医疗行为或医疗过程，其判定标准包括:①诊疗手段是否超出疾病诊疗的根本需要;②是否符合疾病诊疗的规律和特点;③是否超出当时个人、社会经济承受能力和社会发展水平;④是否有利于患者的生理、心理的康复，而非损害。

2 过度医疗的表现形式

我国学者将过度医疗的主要表现形式总结为经济学表现和临床表现。郭永松［5］认为过度医疗的经济学表现主要有以下3方面:①医疗检查方面，可以用简单方便的检查技术，却使用了费用昂贵的高精尖技术;②治疗方面，不少医务人员在治疗过程中使用高档药品而不愿用普通药品，更愿用高级昂贵的技术材料而不愿用普通安全的技术材料;③医疗保健方面，一些高精尖的技术被普遍应用到了普通检查或健康体检上，一些药品或营养品经医务人员之手推销给了健康人或患者。还有学者将过度医疗的经济学表现归纳为以下4点:大处方、大检查、滥用抗生素和手术滥用，其中手术滥用包括滥用剖宫产术、滥用腹腔镜检查、骨骼美容增高、对死亡不可避免的患者实行心肺复苏［6］。

3 过度医疗产生的原因

过度医疗作为当前医疗实践中的一种不良现象，其原因是多方面和复杂的。首先，国家对医院投入的经费不足，迫使医院增加营业收入来弥补国家财政投入的不足以维持医院的发展。其次，药品和医疗器械的虚高定价与激烈竞争，导致医疗商业贿赂相当严重。再次，医患关系紧张，医师进行保护性医疗。最后，市场经济条件下，医院为了自身的生存与发展，医院内部管理过分强调经济效益，也为过度医疗推波助澜。

4 过度医疗的新特点

近年来，“看病难，看病贵”问题一直没有得到很好的解决，有关过度医疗的问题被越来越多的专家、学者所重视，过度医疗不仅加剧了“看病贵”，给患者的健康也带来隐患，损害了医院的形象，加剧了医患矛盾。抗生素的滥用是过度医疗的突出表现，滥检查是过度医疗的新特征，滥用心脏支架和滥做介入手术是过度医疗的典型案例。过度医疗问题是一个世界性难题，一直以来，各国都在努力研究适合本国国情的促进合理医疗策略［7］。发达国家想通过控制过度医疗来遏制过快增长和不堪重负的卫生费用，发展中国家则想通过实施合理医疗使有限的卫生投入换取尽可能多的健康回报。

当前，我国新一轮医疗体制改革举措重新提出要重视基本医疗保健和加强基层医疗机构建设，其目的之一就是为了优化医疗资源配置，遏制医药费用的不合理增长，实现合理医疗，适度解决群众“看病难，看病贵”问题。而现阶段，中国的医疗资源分布极其不均衡，呈现出不协调的倒三角状分布:80%的农村人口仅拥有20%的医疗资源，而20%的城市人口却拥有80%的医疗资源，且一些先进的医疗设备和诊疗技术大都集中在大城市的综合性大医院。加之大医院功能定位不准确、基层医疗机构力量过于薄弱、双向转诊机制不完善等复杂因素，导致过度医疗现象愈演愈烈。

在大型综合性医院内部，不合理医疗现象也普遍存在，如管理理念和诊疗模式陈旧、就医流程复杂、过度使用抗生素和昂贵进口药品、过于依赖大型仪器设备、新技术新项目滥用、紧张医患关系下医师为降低执业风险而进行的保护性医疗问题等导致医疗资源过度浪费，医疗费用越来越高。

虽然形势严峻，但各界对导致过度医疗的因素及其本质原因的认识还存在一定误区。作为医院管理者，应该重点结合管理实践，从医院内部明晰导致不合理医疗的关键因素，并采取针对性的控制措施，对促进医院实现合理医疗、科学发展都具有重要的现实意义。

5 遏制过度医疗的对策及建议

过度医疗是当前社会普遍关注的一个热点，也是卫生服务诸多矛盾的聚焦点。遏制过度医疗，需要综合社会各方面的力量［8］。国内有关学者提出了相关建议:李本富［9］认为应适度加大国家的财政投入，提高医务人员的劳务价值。梅忠喜［10］认为应加强医德教育，提高医务人员的职业素质。兰迎春和陈丽［11］建议实行按单病种限价收费的医疗收费体制。杨同卫和陈晓阳［12］认为应实行薪金制，切断医师收入与服务提供量的直接关系。杜治政［13］认为提倡适度医疗，力争诊疗最优化。朱少铭和余艳莉［14］建议建立控制过度医疗的量化指标体系，以“零缺陷”质量管理为契机，控制过度医疗。我院在遏制过度医疗上摸索出一些思路和解决办法，现作如下简要说明。

5.1 创新管理理念和诊疗模式 首先在建院理念上，明确了“以人为本，规模适度，合理医疗，内涵建设，医教研协调发展”的思路。作为大型综合医院，正确功能定位十分重要，医院的发展重点是解决危急重、疑难杂症，而并非常见疾病。对接诊的常见疾病建议到下一级医院诊疗，避免过度医疗和资源浪费。

医院始终坚持内涵建设，注重就诊流程优化和诊疗模式创新。先后成立了肺癌综合诊治中心等13个虚拟学科，既整合了医疗资源，节约了患者的看病时间和医疗费用，又为患者提供了更加规范、科学的诊疗方案。专病门诊医生工作站的设立，进一步规范了单病种的检验、检查项目以及诊疗流程，避免了过度检查和过度治疗，节约了患者的费用，促进了专病的教学科研，科研成果进一步促进了专病诊疗的科学合理性。临床路径的有效实施，更加规范了住院患者的治疗，遏制了不必要的过度医疗，使得诊疗流程更简、恢复过程更短、治疗效果更好、医疗费用更少。这些理念和模式的创新，深受患者的欢迎，患者满意度上升。

5.2 提高大型设备检查阳性率 虽然国家没有明确规定大型医疗设备合理的检查阳性率，但医疗界普遍认为，大型医疗设备的检查阳性率应该≥70%才是对该设备的充分利用［15］。为探究我院大型医疗设备的合理利用程度，现收集我院从2005年至2011年度的每年第二季度大型X光机、MRI、CT(含32排CT、64排CT、PET-CT)等3类大型医疗设备检查的检查人次和阳性人次，并据此算出大型设备检查阳性率。计算公式如下:

从表1可见3种设备检查的数量在不断地增加，特别是随着2007年我院新门诊大楼的启用和2009年一大批高端检查设备的引进，进行大型检查的人次在不断跃升。而2005年至2009年度第二季度我院此3种大型设备的年检查阳性率都＜70%(除2008年大型X光机阳性率外)，说明虽然有更多的患者进行了大型X光机、MRI和CT检查，却得出了过多的阴性结果，这可能源于医生的防御性医疗、排除法式诊断、诱导患者大检查等因素，总之，存在着一定程度上的过度检查现象。基于上述发现，我院于2010年采取了严格把握大型医疗设备检查的适应证、加大采用安全经济的检查手段进行筛查的力度等管理措施来提高大型设备检查阳性率。2010年第二季度和2011年第二季度大型X光机、MRI和CT的检查总人次上升并不明显，基本是自然增长，但阳性率均上升至70%以上，说明这3种设备得到了充分、高效、合理的利用。

5.3 合理用药检查 我院采取关键品种、关键科室及至重点人员控制法，来督促全院合理用药，组织季度、半年、年度的合理用药检查，对各科室、各类型药品的药占比进行排名，对排名靠前的科室及药品，组织专家对其进行用药合理性分析，如发现有不合理用药的趋势，则对不合理用药的科室限制使用此种药品，对不合理用药的药品，通过暂停或控制其在医院内的使用来控制药占比。对院内昂贵药品、进口药品的使用进行实时监控，发现有非正常使用的现象时，随时组织专家进行上述用药合理性分析，以此来警示医师必须合理用药。例如，在2010年1－6月合理用药检查中发现，在全院所有的辅助用药中，排名前三位的分别为神经节苷脂注射剂、依达拉奉注射剂、三磷酸腺苷氯化镁注射剂，3种注射药品在全院辅助科室用药中所占的比例分别为:16.72%、13.67%和11.81%，共占全院辅助用药的42.20%，而主要使用科室为神经内科和心脏内科，占35.47%，显然有明显的不合理成分。

表1 南京军区南京总医院不同年度第二季度大型设备检查阳性情况比较Table 1 Comparison of the positive rates of examinations with major medical apparatus between the second seasons in different years

基于检查发现，医院限制了上述3种注射剂在院内的使用，要求医师在使用时严格把握适应证，并对神经内科和心脏内科进行了为期3个月的严格整顿。通过限制措施，2011年1－6月份，上述3种药物在医院内的使用的数量较2010年同期大幅度下降，其占全院辅助药品使用的比例也分别降至12.87%、11.26%和8.71%(因全院辅助用药的总量下降，导致这3种药品相对比下降并不明显)。科室在严格控制昂贵药和部分辅助药等关键药品的使用后，总的药占比也由2010年1－6月的48%降至2011年1－6月的43%。

6 有待继续深入研究的问题

过度医疗是一项非常复杂的医学与社会问题，仍有待于继续深入研究［16］。如:如何界定过度医疗的“度”?“过度医疗”与“过度服务”有无不同?过度服务在何种条件下必然导致过度医疗?过度医疗在何种情况是可以允许和需要的?当前的许多过度医疗行为，是一些医师在为患者提供最优化服务的理念下进行的，那么如何把握过度医疗与诊断治疗的最优化?过度医疗与医疗意外防范如何区分?如此等等，都是我们在思考过度医疗问题时不可回避的。

随着新一轮医药卫生体制改革的推进，综合性医院更应该正确自身功能定位，不盲目扩张规模、不盲目引进高端设备［17］，而更应该树立医院基于医教研协调发展的合理医疗理念。同时在医院学科建设、人才培养方面紧跟疾病谱变化的时代趋势，及时变换疾病诊疗模式，加强基于虚拟平台的学科间资源共享，以先进的诊疗技术和服务理念履行合理医疗的社会责任。随着医学的不断发展以及新技术新项目在临床的普及，在带来更好的技术效应，福泽广大患者的同时，如果不严格规范新技术新项目在临床的使用，不严格把握适应证，必将带来新一轮的过度医疗问题。

［1］Lewis E，Vierling MS，NCC，et al.Court reinforces“reasonable medical judgment”case law［J］.Case Manager，2003，14(2):24-27.

［2］文特森·帕里罗.当代社会问题［M］.北京:华夏出版社，2002:35-77.

［3］张忠鲁.过度医疗:一个紧迫的需要综合治理的医学问题［J］.医学与哲学，2003，24(9):1-4，9.

［4］杜治政.过度医疗，适度医疗与诊疗最优化［J］.医学与哲学，2005，27(7):1-5.

［5］郭永松.关于开展医务社会工作的经济学思考［J］.医学与社会，2010，23(6):5-7.

［6］周 淼，刘新荪，陈旧来.过度医疗的成因及其其引发的思考［J］.中国卫生事业管理，2007，19(10):663-664.

［7］史兆荣.综合性医院过度医疗成因的新思考［J］.医学研究生学报，2011，24(8):853-855.

［8］易学明.推进转化医学研究建设转化型医院［J］.医学研究生学报，2011，24(3):225-230.

［9］李本富.从"550万天价住院费"透视过度医疗［J］.家庭医学，2006，1:4-5.

［10］梅忠喜.从就医经历谈过度医疗［J］.医学与哲学，2005，26(3):20-22.

［11］兰迎春，陈 丽.单病种限价收费:遏制过度医疗的新举措［J］.中国卫生事业管理，2006，22(6):333-335.

［12］杨同卫，陈晓阳.寻求医疗服务定价的第三方力量［J］.中国医学伦理学，2004，17(14):41-42.

［13］杜治政.关于医学整合的几点认识［J］.医学与哲学，2009，30(4):3-7.

［14］朱少铭，余艳莉.控制过度医疗提升服务质量［J］.中国卫生质量管理，2005，12(5):31-33，44.

［15］赵宁志，高 茗，茅建华.医院流程管理理论简介［J］.医学研究生学报，2011，24(9):970-972.

［16］Bialik V，Bialik GM，Wiener F.Prevention of overtreatment of neonatal hip dysplasia by the use of ultrasonography［J］.J Pediatr Orthop B，1998，7(1):39-42.

［17］易学明.当前医院管理中几个热点问题的辨识［J］.中国医院管理，2010，30(3):1-3.