临床麻醉信息系统在住院患者手术路径中的应用与研究

代海滨，徐苗苗，金 毅，张利东，朱四海，周志强，李伟彦

0 引 言

麻醉科作为医院外科系统的枢纽科室，其运转情况、工作绩效、麻醉质量都会影响到其他科室的运行。运用计算机网络技术，是提高麻醉科工作效率的一种途径。我院是江苏省首家在麻醉科引进并使用CAIS 1.0版本(麦迪斯顿医疗科技有限公司，北京)的医院，至今已运行3年多时间，现将CAIS的使用情况报道如下。

1 系统构成

1.1 硬件构成 依据我院手术室实际情况，首先完成硬件准备工作，主要包括手术室的网络布线，每个手术间配置1台计算机，医院信息中心配置服务器，系统运行的网络平台为以太网，采用客户端/服务器工作模式，见图1。客户端运行Windows操作系统，手术间内的客户端计算机与监护仪等设备连接，实现对监护仪输出数据的自动采集，采集的数据实时保存至服务器数据库。服务器与医院现有的HIS、LIS、RIS等系统无缝连接，可共享患者的其他信息。

图1 临床麻醉信息系统主界面Figure 1 Clinical anesthesia information system

1.2 软件构成

1.2.1 麻醉医师工作站 通过输入用户名和密码，可以登陆CAIS，实现对手术患者的管理，其功能包括:患者基本信息、检查情况、检验结果、病历内容、医嘱信息、术前访视、麻醉记录、术后随访、麻醉总结、麻醉收费、病案打印、病案提交等模块。

1.2.2 手术护士工作站 通过输入用户名和密码，台下护士也可登陆CAIS，管理手术患者，其功能主要与护理信息有关，包括:患者基本信息、手术申请、护理信息、手术器械清点、术后登记、护理收费等模块。

1.2.3 手术申请预约系统 CAIS与医院已有的HIS系统联网，外科医师可以在病区应用HIS系统，提交新手术的患者信息，预约手术。手术室则有专人应用CAIS对每天提交的预约手术进行统筹安排，包括患者基本信息、主要诊断、拟施手术、手术医师及助手、拟施麻醉方法等。

1.2.4 科室管理系统 可以设定每个医师、护士的使用权限，浏览每个手术间的手术麻醉过程、查看手术患者相关信息、麻醉医师人员排班、班次统计、手术日报、月报、人员(术者、麻醉医师、护士)工作量统计、手术患者统计及信息检索等功能。

2 系统功能

按照手术患者进入手术间的时段，结合手术麻醉工作性质，把患者分为术前、术中和术后共3种状态进行管理。

2.1 术前管理 凡是已经预约的手术患者，都处于术前状态，此时可以查看患者的所有信息。

2.1.1 手术申请与安排 外科医师在病房，通过医院HIS系统，提交将要手术的患者基本信息，包括姓名、性别、年龄、病区、床号、主要疾病诊断、拟定的手术方式、麻醉方式等。麻醉科则有专人对各科室的手术申请情况进行查看，接收申请并安排手术间，统筹安排每个手术间的麻醉医师、台上器械护士、台下巡回护士并打印手术通知单，完成手术器械准备等。

2.1.2 术前访视 麻醉医师可以依据手术安排，查看将要手术患者的所有信息，包括基本信息、病程记录、病房医嘱、检查结果(心电图、胸部X光片、CT检查、B超检查、内镜检查、病理检查等)、检验结果(血常规、尿常规、便常规、血生化、肝功能、肾功能、传染病检验、细菌病毒检测等)等资料，并根据患者的具体情况，选择麻醉方法，制定麻醉预案，完成术前访视报告单，并与患者签署麻醉知情同意书。

2.2 术中管理 患者于手术当日进入手术室后，无论是麻醉医师，还是手术护士，都可以将患者由术前状态转入术中状态。

2.2.1 自动麻醉记录 患者在术中状态时，无论是手术医师、麻醉医师，还是器械护士、台下护士，都是最为忙碌和关键的时刻。麻醉医师要对患者实施麻醉，而且要把麻醉操作过程、用药剂量、患者生命体征等记录下来，生成医疗文书。在CAIS的运行下，麻醉事件如:入手术室、心电监护、静脉输液、动脉穿刺、血压监测、硬膜外穿刺和留置导管、蛛网膜下腔穿刺、气管插管、麻醉机控制呼吸、人工辅助呼吸等的记录，既可实时录入，也可在麻醉操作结束时回顾录入，并可利用以往的麻醉模板修改录入。麻醉用药，包括麻醉药品和血管活性药品都可实时记录，或者回顾记录。CAIS把患者的生命体征信息，包括心率、血压、脉搏氧饱和度、体温、呼气末二氧化碳等都实现了即时采集在麻醉记录单上，不仅准确，而且节省了麻醉医师的大量工作。当然，麻醉机的设置参数，如潮气量、呼吸频率、气道峰压、麻醉气体浓度等，也可以实现信息系统的自动采集和记录。这些从监护仪、麻醉机采集来的数据，被实时记录在麻醉单上，并显示为体征变化趋势图，见图2，利于麻醉医师观察术中病情变化，及时发现和纠正问题。

2.2.2 护理信息记录 术中状态时，台上器械护士密切配合手术医师进行手术，台下巡回护士，负责取用和传递手术需要的物品，如吻合器、止血物品、缝线等器材，并且必须如实的记录在护理信息单上。在手术开始和结束时，护士都要清点手术台上的器械，记录于手术器械清单上。在CAIS的运行下，台下护士在手术开始和结束时，分别对护理信息单、手术器械单模板上的内容进行核对、修改，就可完成这些医疗文书，减少了医疗文书的书写时间。

图2 麻醉记录单Figure 2 Anesthetic records

2.3 术后管理 患者手术完成后，就会由医师和护士护送离开手术室，清醒的患者直接送回病房，全麻状态的患者送到麻醉恢复室，直至完全苏醒后再送回病房。患者一旦离开手术室，麻醉医师就可将患者由术中转入术后状态。

2.3.1 麻醉总结 患者手术完成时，也是麻醉医师较为繁忙的时刻。麻醉医师要对整个手术麻醉过程进行总结，完成手术麻醉记录单、麻醉总结单、麻醉收费单等医疗文书。在CAIS的辅助下，这些工作并不复杂。麻醉记录单、总结单中的许多内容，如患者信息(病区、床号、性别、年龄等)、术中生命体征(血压、心率、呼吸、脉搏血氧饱和度等)、麻醉方法等已经在术中时自动采集或记录，此时只需完成一些剩余的内容，短时间内就可填写完毕。麻醉记录单、总结单等医疗文书被打印出来，随患者一起回到病房。

2.3.2 护理信息总结 台下护士也会在手术结束时，清点核对手术器械、纱布、敷料等用具，完成手术护理信息单、手术器械单、护理收费单等医疗文书，并打印后加入患者病历中。

2.3.3 病案检索和分析 术后患者虽被送出了手术室，回到病房。但是，患者术中的麻醉状态、生命体征信息都已经被记录在CAIS里，并以数值曲线图的形式描记在麻醉记录单中，在电脑中随时都可调阅。麻醉医师可以根据患者的手术日期、患者姓名、麻醉医师姓名等关键词，对以往的手术病历进行检索，调阅术中的麻醉记录，以及患者住院期间的医嘱信息、病程记录、影像检查、化验结果等。

2.3.4 统计与管理 CAIS对每天进行的手术麻醉病例信息都储存在服务器数据库中，因而，完成这些病例麻醉信息和手术信息的统计，都变得非常容易。在CAIS的功能中，有手术统计、药品统计、器材统计、医师统计等。手术统计，可以完成手术日报、月报等统计，例如统计各个科室的每月手术量、各种麻醉方法的每月手术量等。药品和器材统计，可以完成每个麻醉医师、整个科室一段时间内消耗的各种麻醉药品、器材的统计。医师统计，可以完成每个麻醉医师、手术主刀、助手、器械护士、台下护士等在一段时间内实施的手术数量、手术时间等内容的统计。

3 讨 论

由于信息网络技术飞速发展，数字化医院的理念正逐步深入人心［1］。我院各个科室信息化建设的速度并不均衡，其中病案信息系统［2］、检验信息系统、影像信息系统、病理信息系统以及制剂生产信息系统［3］都实施较早，CAIS经过3年的运行，已显示出许多优点，但也有需要改进之处。

3.1 优点

3.1.1 体现了以患者为中心，服务患者的主旨 在CAIS尚未安装之前，患者入手术室时仅携带纸质病历和影像检查图片(如X线片、CT片等)，而住院期间的其他治疗信息只有在病区才可查看。在手术间安装CAIS之后，患者一旦被预约安排手术，所有信息如病历、检查、化验、医嘱等结果，在手术间都可被医师随时浏览查看，医师、护士对患者情况的掌握准确、全面、及时，体现了以患者为中心，服务患者的主旨，同时也减少了安全隐患。

3.1.2 减轻了麻醉医师医疗文书书写的工作强度，提高了医疗工作质量 患者手术之前，麻醉医师在手术室应用CAIS，可以查阅患者住院期间的所有信息，及时且全面的掌握术前患者的病情，对制订正确的麻醉方法起了重要作用。患者在术中时，麻醉医师不再像以前那样忙于书写麻醉记录单等文书，患者的生命体征会被CAIS自动采集记录［4］。麻醉医师的主要精力可以完全集中在患者的围术期管理方面，特别是遇到患者术中抢救时，更加体现了CAIS的优势。此时麻醉医师只需全力抢救患者，患者抢救期间的体征数据会被自动记录，为麻醉医师赢得了宝贵的时间。术后，患者的术中信息又可被快速调阅重现，便于分析总结。这些，都提高了麻醉医师医疗工作的质量［5］。

3.1.3 促进了科室及医院的管理水平 通过CAIS的应用，可以在办公室远程查看每个手术间的手术麻醉情况，实时检查术中情况。不论在微观方面对于每个手术患者的情况，还是宏观方面对于全院手术患者的总量统计，都可做到精细化的管理，极大提高了医院的管理水平。

3.2 缺点

3.2.1 软件的稳定性需进一步提高 只要手术间在使用，必定就会启用CAIS，故每天的使用时间和频率都很长。在系统运行中，有时会出现生命体征采集程序无法启动，以及系统死机等情况。此时需重新登陆信息系统，甚至重新安装信息系统，才可使用。信息系统软件运行的稳定性，需进一步提高。

3.2.2 硬件资金的投入较大 CAIS的投入使用，必须建立在手术间网络布线、安装计算机的基础之上，硬件资金投入较大。如果医院病房的信息化程度较低，没有安装医院信息系统，仅安装CAIS，并不能共享患者在病区检查、治疗的其他信息。医院整体的信息化程度较高时，CAIS才能发挥更大的用途。

3.2.3 网络维护和彩色打印的成本较大 由于CAIS与医院现有的其他信息系统相互连接，网络病毒传播的影响较大，有时会对软件运行产生阻碍，或者造成软件的某个链接程序丢失而无法启用。医疗文书将全部采用打印输出，在送患者出手术室时，麻醉记录单如果采用彩色打印机打印，则记录单中的数据曲线图较为美观，但打印成本较高;如果采用黑白打印机打印，则成本较低。

4 应用前景展望

CAIS的应用，使手术室和麻醉科的信息化管理水平大幅提高［6－7］。如果各个医院都应用 CAIS，且在医疗文书、术语的编排上采用统一格式和称谓，那么就可将一个区域内所有的麻醉病例数据库联网，为麻醉质量控制、宏观医疗决策、科学研究做出巨大贡献。

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