左胸小切口与胸骨正中切口冠状动脉搭桥术的比较

王振国，于洪泉，邓三明，杨学永，王韬渊，刘旭，杨晔

0 引言

我国冠心病发病率近20年有上升趋势，冠状动脉搭桥术是一种治疗冠心病的有效方法。近年来，随着微创手术的广泛应用，小切口非心肺转流术受到人们的关注。2006年至2008年我们在临床实践中比较左胸小切口非心肺转流搭桥术与传统正中切口治疗单支血管病变或联合经皮冠状动脉支架治疗后的重症冠心病，并对临床结果和经验进行探讨与总结。

1 材料与方法

1.1 临床资料患者为支架术后再狭窄或前降支开口病变，左胸小切口组66例，胸骨正中切口组42例，患者详情见表1。左胸小切口组采用左胸小切口非心肺转流左乳内动脉前降支搭桥术;胸骨正中切口组采用胸骨正中切口非心肺转流左乳内动脉前降支搭桥术。

表1 左胸小切口组与胸骨正中切口组术前患者资料Table 1 Information of patients in minimally invasive direct CABG and tradition CABG

1.2 手术方法

1.2.1 左胸小切口组手术方法左胸小切口组仰卧位，左胸垫高25～30°，双腔气管插管，右肺通气，经左前胸第4肋间切口，长5～8 cm，切断肋软骨，置入肋骨牵开器，尽量向近端游离部分胸廓内动脉。肝素1 mg/kg静脉注射，切开心包并悬吊，暴露前降支，在病变远端选择搭桥的部位，安放八爪鱼(octopus)固定器(包括固定吸引装置)固定冠状动脉周围的心外膜组织，使心脏处于相对稳定状态。切开前降支血管4～5 mm，腔内放置相应中空分流管(Shunt)，以8.0聚丙烯缝线连续缝合将左乳内动脉与前降支直接吻合，打结前取出Shunt。左乳内动脉与前降支吻合完成后仔细止血，给予鱼精蛋白中和肝素，麻醉师吸痰膨肺，放置胸引管，逐层关胸。

1.2.2 胸骨正中组手术方法胸骨正中切口组采用经胸骨正中切口，长约25～30cm，正中劈开胸骨，置入肋骨牵开器，其余手术步骤与左胸小切口组相同。

1.3 术后随访术后第1、2、3周及术后1、2、3、6月随访检查，了解患者是否出现心绞痛等症状。

1.4 统计学分析采用SPSS 10.0统计软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差(x±s)表示，2组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，必要时采用Fisher精确检验，以P≤0.05为差异有显著性统计学意义。

2 结果

左胸小切口组与胸骨正中切口组术前基本情况见表1。2组术前心功能、其他合并症、既往经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary interpose，PCI)史方面无明显区别，P﹥0.05。2组术中无因血流动力学不稳定转体外循环均无术后死亡结果，见表2。2组在行手术时间、切口长度、呼吸机辅助时间、住院天数等项目左胸小切口组与胸骨正中切口组有显著性差异，P﹤0.05。术后第1、2、3周及1、2、3、6月随访检查，左胸小切口组与胸骨正中切口组均未有心绞痛症状出现。其中左胸小切口组38例及胸骨正中切口组29例6个月后行心脏64排CT检查，显示血管桥通畅。

表2 比较左胸小切口组与胸骨正中切口组Table 2 Comparison of minimally invasive direct CABG surgery and tradition CABG

3 讨论

由于生活水平的提高和社会环境的改变，我国冠心病发病率近20年有上升趋势［1］。提高冠心病救治水平已成为医务工作者一项重要任务。冠状动脉搭桥术是治疗冠心病有效的方法之一［2-4］。近年来，随着微创手术观念和方法的广泛应用，小切口非心肺转流术被人们关注并较多地应用于临床。

微创冠状动脉搭桥术主要包括正中切口非心肺转流下的冠状动脉旁路移植术(off-pump CABG，OPCAB)、小切口冠状动脉旁路移植术(minimally invasive direct CABG，MIDCAB)、胸腔镜辅助下冠状动脉旁路移植术(video-assisted CABG)、闭式体外循环下的冠状动脉旁路移植术(port-access CABG，PACAB)。PACAB费用昂贵，目前开展例数不多，有待大宗的随机双盲对比临床研究的证实。随着胸腔镜使用，video-assisted CABG得到较快发展。在临床使用最多的是MIDCAB和及OPCAB。

左胸小切口非心肺转流冠状动脉搭桥术结合了非心肺转流和小切口2项微创理念，其优点在于:①消除体外循环对机体不良作用，如激活补体系统、中性粒细胞释放氧自由基和细胞毒素导致弥漫性多器官炎症反应、微栓对脑肾胃肠等影响、凝血机制的紊乱以及肺功能减退等［5-6］。②避免对主动脉操作带来不利影响，如在对有粥样硬化的主动脉进行插管时造成内壁斑块脱落导致脑血管栓塞。③减少体外循环和输血费用。术后恢复快，减少住院时间和费用，有明显的经济效益和社会效益。④避免胸骨愈合的并发症。胸骨正中切口愈合不良可导致纵隔炎，尤其在患者慢性阻塞性肺疾病、肥胖、糖尿病以及高龄患者等高危人群，临床死亡率高达40%［7-8］，采用左胸小切口可消除此并发症。⑤手术时间短，麻醉苏醒快，减少呼吸机辅助时间，减少手术并发症的发生。⑥与传统手术方式比较，术后6个月冠脉同样保持通畅，左胸小切口非心肺转流冠状动脉搭桥术并不降低血管通畅率。

2006 年至2008年我们在临床实践中筛选前降支开口病变与支架术后再狭窄患者。2006年至2007年采用胸骨正中切口非心肺转流搭桥式，2007年至2008年采用左胸小切口非心肺转流搭桥术，尽可能将患者随机分配。比较2组术前心功能、合并其他疾病方面，既往PCI史方面无明显区别，说明2组在术前基线情况较为一致。观察2组在行手术时间、切口长度、呼吸机辅助时间、术后第1天胸引量及住院天数等项目左胸小切口组与胸骨正中切口组有明显差异。左胸小切口组因手术切口小、时间短、恢复快，明显优于胸骨正中切口组。术后第1、2、3每周随访检查，左胸小切口组与胸骨正中切口组均未有心绞痛症状出现。其中左胸小切口组38例及胸骨正中切口组29例6个月后行心脏64排CT检查，显示血管桥通畅。通过对比2组术后随诊情况，发现左胸小切口组与胸骨正中切口组在疗效上大致相同，都可以达到治疗冠心病的目的，且不降低血管通畅率。但综合比较手术时间、手术切口长度、术后恢复、住院情况及出院后随访情况，发现左胸小切口组明显优于胸骨正中切口组。

左胸小切口非心肺转流冠状动脉搭桥术也存在一定的不足:①手术术野暴露较差;②对血管解剖的掌握要求较高;③手术操作技术要求较高;④切口位置的特殊性限制了治疗其他冠脉分支。

左胸小切口非心肺转流冠状动脉搭桥术手术时间短、切口小、术后恢复快、并发症少。对重症冠心病，尤其合并其他器官功能不全患者，可大大降低手术风险，特别适用于左前降支单支病变，包括支架术后狭窄复发者。

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