叙事护理联合归因训练对肾移植术后患者希望水平及应对方式的影响分析

李丽，王莹，唐惠芳，张曼

厦门大学附属翔安医院普外科，福建厦门 361000

晚期肾脏疾病的治疗方法即肾移植手术，能降低疾病给患者带来的痛苦并有效延长患者生命[1]。但手术创伤大，患者术后可能出现心理应激反应，严重会导致内分泌功能紊乱进而增加排斥反应以及相关并发症出现风险[2]。其原因与以下相关：患者会出现对捐献者的普遍罪恶感心理反应，也有部分患者会因为外来物进入体内而产生心理排斥反应；移植术后，患者会因为长期免疫抑制剂的不良反应作用、排斥反应及其他并发症等，从而引发多种心理问题；患者会由于躯体、社会、经济等多方面压力而造成心理问题。叙事护理是通过叙述、沟通的方式，引导患者进行心理调节，联合以归因训练，纠正患者错误归因，重拾面对生活以及疾病的信心，有望改善病情预后[3-4]。因此，本文方便选取2021 年1 月—2022 年11 月厦门大学附属翔安医院行肾移植手术的73 例患者作为研究对象，旨在探究叙事护理联合归因训练对肾移植术后患者希望水平及应对方式的影响，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

方便选取本院行肾移植手术的73 例患者，按照随机数表法分为两组，对照组（n=36）使用常规护理，观察组（n=37）在对照组的基础上使用叙事护理联合归因训练。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）具有可比性，见表1。本研究经医院医学伦理委员会批准。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①符合肾移植手术指征[5]者；②年龄＞18 岁者；③认知意识清晰者；④签署知情同意书者。

排除标准：①合并其他器官衰竭者；②合并肿瘤者；③患心理或精神疾病者；④不识字者；⑤术后严重感染者。

1.3 方法

对照组予以常规护理，护理人员站在患者的角度与患者进行交谈，了解患者的心中疑虑，及时为其进行解答。同时遵医嘱为患者进行药物服用方式的讲解，让患者充分了解，从而可以提高患者的依从性。

观察组患者在上述的基础上，进一步将叙事护理联合归因训练纳入其中。具体方法如下：①成立专项小组，对叙事护理以及归因训练内容进行培训，制订护理计划。②评估与沟通：对患者一般资料进行分析，对患者病情、经历、认知程度、心理状态进行评估，与患者进行简单的沟通，增加对患者的了解程度，建立护患之间的信任，利于后续进行针对性的心理干预。③健康宣教：为患者讲解疾病相关知识以及术后护理的流程以及注意事项，例如肾移植是治疗慢性肾功能衰竭最理想的治疗手段，术后需要定时定量服用抗排斥药物，需要维持良好生活习惯以保护移植肾脏，注意营养摄入，保持良好心态，说明心理健康对于疾病预后的重要性。讲述归因的流程以及意义，指导患者进行归因训练，2 次/周，60 min/次。④叙述归因：选择较为放松的环境，引导患者叙述术后感受以及不良情绪，鼓励患者释放情绪，帮助患者总结问题，并引导进行归因，例如术后创伤的疼痛、免疫抑制治疗相关不良反应、对于器官的心理排斥、免疫排斥带来的不适感等因素，指导患者多维度地看待问题，分析相关问题是否有带来积极的影响。⑤归因指导：引导患者对生活中的事件以及情绪进行归因，当患者做出消极归因时判断其是否存在负面情绪或睡眠障碍，纠正患者错误归因，例如患者术后疲惫并不是手术后遗症，也可能是由于患者自身情绪焦虑导致睡眠质量不佳，指导患者正确归因，并引导患者积极解决。⑥归因方式重建：纠正患者盲目自责、逃避的心理，引导患者正确地看待各个问题，积极面对并解决，提高患者面对疾病的信心，加强积极归因，鼓励患者自我掌控可控因素，提高自我效能感。

1.4 观察指标

①希望水平：采用希望指数量表（Herth Hope Index Scale, HHI）[6]，该量表包含行动（采取的积极行动）、态度（对现实以及未来的态度）、亲密关系（与他人之间的亲密关系），每个条目1～4 分，共12个条目，总分12～48 分，计条目均分，分数越高证明希望水平越高。②疾病应对方式：采用医学应对量表（Medical Coping Modes Questionnaire, MCMQ）[7]，该量表包括回避、面对、屈服3 个维度，采用逆向计分，总分20～80 分，每个条目1～4 分，共20 个条目，计条目均分，分数越高证明患者越倾向于该方式。③睡眠质量：采用匹兹堡睡眠量表（Pittsburgh Sleep Quality Index, PSQI）[8]，该量表包含日间功能影响、入睡时间、催眠药物应用、睡眠时间、睡眠障碍、睡眠效率、睡眠质量7 个维度，共18 个条目，每个条目0～3 分，计条目均分，分数越高睡眠质量越差。④自护能力：采用自护能力量表（Exercise of Self Care Agency, ESCA）[9]，该表包括健康知识水平、自护技能、自我责任感以及自我概念4 个维度，共43 个条目，每个条目0～4 分，分数越高，自护能力越高。

1.5 统计方法

本文使用SPSS 22.0 统计学软件处理数据，计数资料以例数（n）和率（%）表示，行χ2检验；计量资料符合正态分布以（)表示，行t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者HHI 评分比较

干预后，两组患者HHI 评分均升高，且观察组HHI 评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者HHI 评分比较[()，分]

表2 两组患者HHI 评分比较[()，分]

注：与同期对照组比较，aP＜0.05；与干预前组内比较，bP＜0.05。

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2.2 两组患者MCMQ 评分比较

干预后，两组患者MCMQ 评分均改善，且观察组优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者MCMQ 评分比较[()，分]

表3 两组患者MCMQ 评分比较[()，分]

注：与同期观察组比较，aP＜0.05；与干预前组内比较，bP＜0.05。

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2.3 两组患者PSQI 评分比较

干预后，两组患者PSQI 评分均降低，且观察组PSQI 评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者PSQI 评分比较[()，分]

表4 两组患者PSQI 评分比较[()，分]

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续表4

表4 两组患者PSQI 评分比较[()，分]

注：与同期对照组比较，aP＜0.05；与干预前组内比较，bP＜0.05。

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2.4 两组患者ESCA 评分比较

干预后，两组患者ESCA 评分均升高，且观察组ESCA 评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 两组患者ESCA 评分比较[()，分]

表5 两组患者ESCA 评分比较[()，分]

注：与同期对照组比较，aP＜0.05；与干预前组内比较，bP＜0.05。

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3 讨论

慢性肾脏病患病率逐渐上升，终末期患者通常采用肾移植手术进行治疗，手术预后与患者心理健康有一定关联，术后患者焦虑、消极情绪明显，影响机体循环导致并发症、睡眠障碍等不良情况出现，降低生活质量[10]。叙事护理联合归因训练引导患者释放不良情绪，纠正患者消极思维，有效改善患者心理状态，利于病情预后。

术后部分患者可能出现对于“新器官”的心理排斥，加之长期的免疫抑制剂治疗会带来相关不良反应，导致患者心理应激反应加重，情绪日益消极[11]。本研究结果显示，干预后，两组患者HHI 评分均高于干预前，且观察组评分（3.15±0.27）分、（3.11±0.31）分、（3.08±0.33）分高于对照组（P＜0.05），与左小芳等[12]学者研究中的行动、态度、亲密关系评分（3.19±0.26）分、（3.10±0.28）分、（3.00±0.30）分高于对照组（P＜0.05）的结果具有一致性，究其原因为叙事护理引导患者抒发自身的消极情绪，帮助患者找到问题原因，结合以归因训练，患者逐渐由消极归因转变为积极归因，其心理状态更佳，从而提高希望水平。术后患者容易将身体各种不适均归因于手术、器官或自身疾病，面对问题常常以消极的情绪对待或选择逃避。本研究结果显示干预后患者应对疾病的方式更佳，其原因可能在于干预后指导患者进行正确归因，多维度地看待问题，而不是一味地消极处理，由逃避问题转变为积极解决问题，提高患者面对疾病的信心，改善其应对疾病的方式。

有研究表明有25%～50%的患者术后会产生焦虑的情况，而抑郁焦虑的不良情绪会严重影响患者睡眠质量，导致疲劳感强。消极的情绪与睡眠障碍互相促成恶性循环，严重影响患者生活质量，本研究结果显示，干预后患者睡眠质量明显提高，这可能是因为干预后引导患者多注意问题积极的一面，改善消极情绪，在护理人员的引导下患者正确看待术后康复过程，消除其焦虑抑郁情绪，从而改善睡眠。左小芳等[12]研究表明，早期归因训练能有效改善肾移植患者术后睡眠质量，与本研究结果基本一致。此外，本研究结果显示干预后患者自护能力得到提高，其原因可能在于干预后对患者进行健康宣教，患者对于疾病认知度更高，对于该护理模式更接纳，同时正确认识到心理健康对病情预后的重要性，患者依从性更高。进行归因训练后患者同时更积极地进行自我管理行为，有效提高其自我效能感以及自护能力[13-15]。

综上所述，叙事护理联合归因训练有效提高肾移植术后患者希望水平以及自护能力，改善患者对于疾病的应对方式以及睡眠质量。