基于风险评估的3C 护理方案在血液透析患者骨折创伤预防中的应用

翁丽娜，章飞翔，仲海峰

海安市人民医院血液净化室，江苏海安 226600

随着临床护理质量和透析技术的提高，血液透析患者的生存时间延长。在5 期慢性肾脏疾病患者中，骨折发生率高，是因为在慢性肾病病程中，出现矿物质和内分泌紊乱，最终导致骨结构和功能发生改变[1-2]。在临床实践中，早期血液透析患者需要寻找一种可靠的护理干预方法来预防未来骨折的发生风险[3-4]。风险评估的目的是保障患者安全和使护理质量得以提高，具体操作：先对患者和护理服务进行严格评估，研究潜在或已在的护理风险，对此风险进行系统管理，最终降低患者意外事件的发生率[5-6]。3C 护理包括控制（control）、消除（clean）、保护（conservation）3 个步骤，即通过对患者实施集束化的护理干预措施，有效避免患者在治疗过程中不良事件的发生[7]。本研究选取2019 年3 月—2022 年3 月海安市人民医院收治的290 例血液透析患者为研究对象。将基于风险评估的3C 护理在血液透析患者中进行临床应用，以降低患者骨折的发生情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取在本院接受维持性血液透析的290 例慢性肾脏疾病患者作为研究对象。按照随机数表法分为对照组和观察组，每组145 例，两组患者一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。本研究经本院医学伦理委员会批准。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①患者经过临床检查和医生诊断，确诊为慢性肾病；②患者遵医，坚持维持性血液透析治疗；③患者的意识清晰，能够正常沟通；④患者对本研究知情同意。

排除标准：①存在认知障碍，不能配合研究的患者；②生存期≤1 年或已满足肾移植指标的患者。

1.3 方法

对照组的患者实施常规护理，提供包括自我护理、饮食护理、健康教育在内的一系列护理，在患者入组后，根据个体的情绪、心理状态、疾病特点等，来制订个性化心理干预计划，同时提醒患者要进行清淡饮食，且可以进行适当的运动。遵医嘱提醒患者服用骨矿物质、骨密度增加的药物。

观察组患者在对照组基础上，再进行基于风险评估的3C 护理方案，具体如下。①由干预小组获取慢性肾病患者发生骨折的指标因素：患者的年龄、性别、病史（高血压和糖尿病）、服调节钙磷代谢药物的情况、透析量、尿素清除指数、体质指数。然后对所获取的数据首先进行单因素分析，然后对于单因素变量有显著差异的指标进行Logistic 回归分析，获取慢性肾病患者骨折发生的独立风险因素指标。②根据Logistic 回归分析结果构建慢性肾病患者骨折风险评估表，根据OR值对各项指标进行赋值，当1＜OR＜2 时为1，2≤OR＜4 时为2，OR≥4 时为3。评分表总分最低为0 分，最高为14 分，当患者评分＞7 时即定义为高风险患者，由干预小组实施3C护理。

3C 护理。（1）控制（control）：指通过控制患者的特定行为来对患者产生正面影响。①饮食：选择清淡易消化、富含蛋白质、维生素和氨基酸的食物，例如牛奶、奶制品、紫菜、鸡蛋等，适量添加矿物质，如叶酸和锌等，以提高营养水平。②运动：指导患者加强日常运动，在当日不透析治疗时，可以进行慢跑、骑自行车、太极等舒缓的运动，活动肌肉，使骨有一定应力和成骨细胞的活性提高，随着骨矿物质逐渐增加，骨密度也随之增加；此外在进行户外活动时，日光照射也能促进钙的吸收。（2）消除（clear）：指消除对患者产生负面影响的因素。健康宣教：患者的病情处于稳定状态时，告知患者关于血液透析的知识，包括目的、过程、具体的措施，疾病怎样预防并发症和骨折，并为患者提出的疑问进行解答。（3）保护（conservation）：指采用保护性措施来降低疾病对患者的影响。①药物干预：当患者的饮食以及透析治疗仍不能有效控制其血磷水平，可遵医嘱使用磷结合剂控制血磷水平；鲑鱼降钙素注射液行肌注，注射前，了解患者有无鲑鱼降钙素注射液的过敏史，注射后，注意观察是否有恶心，呕吐等胃肠道不良反应；钙剂服用时间：晚餐后半小时或临睡前，避免与浓茶、牛奶等同服，钙剂与维生素D 同服。②指标监控：告知患者及家属定期监测相关指标（血钙、血磷、全段甲状旁腺激素等血生化指标和骨密度）。

1.4 观察指标

骨折发生率：对比两组患者的骨折发生率。

日常生活能力：采用日常生活能力量表（Ability of Daily Life, ADL）进行评价，该量表由郑彩娥等[8]修订，包括两个分量表：躯体生活自理量表和工具性日常生活能力量表，分别包含6 个和8 个项目，每个项目从“可以自己做”至“根本没法做”赋值1～4分，分数范围分别为6～24 分、8～32 分，分数越高表明患者日常生活能力越差。该量表的信度系数为0.822，效度系数为0.890。

自我管理：由研究者对患者的自我管理能力进行评定，由饮食管理、日常生活管理、治疗相关管理和社会心理管理4 个维度构成，共有29 个问题，量表的总分为116 分，分值高低与患者的自我管理能力成正比[9]。该量表的总Cronbach's α 系数为0.920，效度系数为0.815。

1.5 统计方法

采用SPSS22.0 统计学软件处理数据，符合正态分布的计量资料以（）表示，行t检验；计数资料以例数（n）和率（%）表示，行χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者骨折发生率对比

观察组骨折发生率是5.5%，低于对照组的12.4%，差异有统计学意义（χ2=4.224，P＜0.05）。

2.2 两组患者ADL 评分对比

干预前，两组患者ADL 评分对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，观察组患者的ADL 评分优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者ADL 评分对比[()，分]

表2 两组患者ADL 评分对比[()，分]

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2.3 两组患者自我管理能力对比

干预前，两组患者自我管理能力对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。干预后，观察组自我管理能力评分优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者自我管理能力的对比[()，分]

表3 两组患者自我管理能力的对比[()，分]

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3 讨论

维持性血液透析能够延长慢性肾病患者的生存期，然而与大部分人相比，患有慢性肾病的透析患者骨折发生率更高，因为其矿物质和骨异常使骨结构和功能发生了改变，影响患者的生活质量和治疗效果，严重者导致患者死亡[10-12]。至今，透析患者骨折的风险因素不完备，探究风险因素并提供有针对性的护理干预方案是有效防控骨折的前提条件[13]。

本研究分析了基于风险评估的3C 护理方案在血液透析患者骨折创伤预防中的作用，结果显示，观察组患者骨折发生率显著低于对照组（P＜0.05）；观察组患者ADL 评分（25.5±2.5）分显著低于对照组的（28.9±2.8）分（P＜0.05）；观察组患者的自我管理能力均显著增高（P＜0.05）。与林雪梅[5]学者研究中研究组组患者ADL 评分（27.8±2.1）分显著低于对照组的患者（29.6±2.5）分（P＜0.05）的结果具有一致性。通过分析表明：血液透析患者骨折创伤的发生由多种因素所诱发，对单一因素进行评估难以准确认定真正的高风险者，医护工作者往往对其采用常规治疗和护理，一方面造成医疗资料的浪费，另一方面由于未能提供个性化和有针对性的干预措施而延误患者病情[14-15]。

本研究，先对血液透析骨折患者临床数据进行回顾性分析，再构建了血液透析患者骨折创伤风险评估表，该表中各指标代表了与骨折创伤相关的高风险因子，通过OR值对各项因子进行赋值，以患者总评分将其分为高风险和低风险，具有客观性和可操作性的优点，能够较为准确地预测血透患者发生骨折的风险，有利于为患者提供，更有针对性地预防骨折的方案，提供相关支持。3C 护理方案中包括控制、清除和保护3 方面的内容，这3 个方面与血液透析患者的骨折预防息息相关，3 个方面的内容相辅相成。其中控制主要通过饮食和运动的形式对患者实施干预，有效控制病情进展，促进身体机能的提高，降低骨折发生率；清除主要从改善患者错误认知、改进治疗方案方面入手，消除了引起患者骨折发生率提高的不良因素；保护则是通过药物干预和指标监控的方式，为患者构建了防护屏障，并同时根据干预的进行不断调整干预计划，根本上降低了患者骨折的发生。

综上所述，基于风险评估的3C 护理通过分析血液透析患者骨折发生的影响因素，构建风险评估表，并以控制、清除和保护3 个方面为框架，给予患者针对性护理干预，有效降低了患者的骨折发生风险；同时也有效提高了患者的日常生活能力以及自我管理能力。