间歇经口管饲方法对脑卒中后吞咽功能障碍者营养状况及脱水状态的研究

杜燕，郭蒙，杨玉芹

连云港市第一人民医院神经外科，江苏连云港 222000

随着社会的进步，脑卒中致死率与致残率都较往年持续增高,吞咽功能障碍为其共同特征之一，据报道，脑卒中后吞咽功能障碍发生率约为27%～85%[1-3]，50%以上的患者吞咽功能障碍持续＞6个月[4-5]。因为进食差致身体机能受损,无法摄入充足的营养物质和水分,因此容易导致脱水反应、养分不足及其他相关并发症,不利于患者的发展预后[6-7]。在临床工作中，持续经鼻胃管管饲法可缓解进食障碍，但是会产生鼻、咽部不适、堵管、脱管、误吸、焦虑及对自身形象的损害等情况[8]。临床上,人们常选择用增稠经口进食方法和间歇经口管饲法来取代部分患者的进食办法[9-10]。间歇经口管饲法是将水、食物、药品等加工成流质食物后，给患者鼻饲，后立即拔出的方法，可避免对鼻腔、胃黏膜的持续损伤，并克服了传统鼻胃管管饲法长期插管的问题缺点。目前，间歇经口管饲法的主要研究集中在对提高患者吞咽活动、减轻吸入性肺炎发病率以及情绪上的影响。基于此，本文选择2021年11月—2022年11月在连云港市第一人民医院神经内科和神经外科病房就诊的88例脑卒中后出现吞咽功能障碍患者开展研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院收治的88例脑卒中后出现吞咽功能障碍患者开展研究，采用随机数表法分为两组。对照组有4例患者中途自行退出本研究，最终纳入84例，其中对照组和观察组分别为40例和44例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。本研究经过本院医学伦理委员会批准并认可（批准号：KY-20221217001-01），全部入选患者或其授权代理人均签署知情研究同意书。

表1 两组患者基线资料比较

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：疾病诊断符合诊断标准者[11]；经金标准吞咽造影检查（又称视频透视吞咽检查）（video fluoroscopic swallowing study,VFSS）[2]确诊为吞咽功能障碍者；生命体征平稳，无明显口腔及咽部疾病者；年龄18～70周岁者；神志清楚，能正确理解并配合者；患者及家属知情同意。

排除标准：长期留置胃管者；患有疾病，需要严格控制液体量摄入者；中途因病情变化退出者；依从性差，未完成既定计划者。

1.3 方法

1.3.1 分组及治疗方法 所有患者进组后均给予常规的吞咽功能训练，训练重点包括：①口腔感觉与运动训练。包括口面肌群的训练、舌部锻炼、空吞咽训练、喉上抬练习、吞咽反射练习及门得尔宋训练手法，2次/d，15～20 min/次；②深呼吸、咳嗽练习；③语言、文字、手势冲击及发音练习；④低频电刺激治疗：采用KRMA-108吞咽电刺激仪，输出脉宽为50～300 μS、输出频为1～150 Hz、强度等级为5～40级的双向波，以患者的主观感觉为基准调节参数。两组患者训练时尽量上身坐直,半坐位时给予患者30°～60°中立位，头部前屈，后背用软枕倚靠，患侧肩部以枕垫起，置于功能位，喂食者站于患者健侧位。两组患者在营养师的指导下，由营养科统一供给食物，保证食物的一致性，以确保营养，具有可比性。根据病情、平时进食量及身高、体质量制订患者的需求量，平均分配给每餐，以保证热量供应。

1.3.2 对照组采取增稠经口进食方法 ①器具的选择：采用简单、方便、可拿、匙面小、不易沾上食物的器具；②调整饮食结构：研究中需减少对固体食物的咀嚼困难程度,硬的食物变软,稀的增稠,按照要求加入或不加入粘稠剂,从而调节出不同稠度的食物,以减少对咽部和在食道内运动的影响；③进食速度宜缓慢，进食时保持环境安静，避免外界打扰，前一口吞咽完成后再进食下一口，避免食物积聚口腔，喂食完，需协助患者漱口，以减少食物残渣的滞留，减少误吸的发生率。

1.3.3 观察组采取间歇经口管饲法 ①给予患者坐位或端坐位，并取下活动性牙齿，且清理口腔分泌物；②选用合适的一次性使用鼻胃管（型号：5.3 mm，Fr16），先润滑导管前端，吩咐患者张口，沿口腔患侧向咽后壁插入胃管，当达到咽喉部（约插入8～10 cm）时嘱患者做出咽口水的动作，并趁势将导管插入大约45～55 cm，患者呼吸平稳且无呛咳，听诊胃部有气过水声则插管动作完成；③喂食前：用灌注器将备好的食物用胃管注入患者胃内。根据所需热量决定每天插管的次数，通常4～6次/d，每次注入量200～350 mL，温度为37～40℃；④喂食结束后，嘱患者深呼吸，在呼气至末时迅速抽出胃管，进行终末处理，操作完毕。

两组均治疗两周。

1.4 观察指标

分别对患者干预前及干预后进行营养状况和脱水状态的比较。

①营养状况的评定：通过静脉抽血来比较两组患者血清白蛋白和血清总蛋白的数值；利用体质量和身高的比值计算体质指数来评估营养状况。

②脱水状态的评定：采用计算血浆渗透压法评定脱水状态。血浆渗透压=1.86×（血钠+血钾）+1.15×血糖+尿素氮+14，来反映患者的脱水状态，正常脱水状态：275～＜296 mmol/L，脱水倾向：296～＜300 mmol/L，脱水：≥300 mmol/L。

1.5 统计方法

应用SPSS 26.0统计学软件进行研究分析，计量资料符合正态分布用（±s）表示，组间差异比较以t检验，计数资料以例数（n）及率（%）表示，组间差异比较以χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者营养状况比较

干预前，两组白蛋白、总蛋白和体质指数对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，观察组白蛋白和总蛋白高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者干预前后营养状况比较(±s)

表2 两组患者干预前后营养状况比较(±s)

组别对照组（n=40）观察组（n=44）t值P值白蛋白（g/L）干预前44.91±3.91 45.25±4.15 0.394 0.695干预后46.75±3.74 49.28±4.35 2.837 0.006总蛋白（g/L）干预前75.88±2.98 74.96±2.96 1.412 0.162干预后78.34±2.88 79.91±2.82 2.523 0.014体质指数（kg/m2）干预前23.87±1.51 23.76±1.33 0.366 0.715干预后23.57±1.57 24.07±1.25 1.632 0.107

2.2 两组患者脱水状态的比较

干预后，观察组患者脱水状态明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者干预前后脱水状态比较[(±s)，mmol/L]

表3 两组患者干预前后脱水状态比较[(±s)，mmol/L]

组别对照组（n=40）观察组（n=44）t值P值干预前285.42±3.84 285.88±3.45 0.584 0.561干预后297.82±1.99 283.55±9.55 9.683＜0.001

3 讨论

脑卒中具有高发病率、高致残率的特点，且多发于中老年人群，但近年研究发现，超过10%的患者年龄在45岁左右[12-14]，中年人是家庭的顶梁柱，是国家的未来。随着人口结构的改变以及现代化水平的提高,诸多不良的生活习惯导致血管系统疾病的发生率逐渐上升[1]。据估计，10年后我国脑血管意外的发病率是10年前的1.5倍[15]。吞咽功能障碍是脑卒中常见并发症，不仅影响正常摄食，而且还影响营养物质的消化吸收，并延长患者的住院时间，降低患者及家属的满意度，严重者可威胁生命。

间歇经口管饲法是在相对固定的进餐时间，经口腔至食道至胃内，不但符合人体的摄食心理和进食过程，而且疼痛少，顺应性好，进食结束后取出，能够保证患者的营养，也能让患者摄入足够的水分，降低了患者的脱水危险，提高患者康复治疗的积极性，提高生活质量。而增稠经口进食法虽可保证患者的营养，但不能保证患者的饮水量，甚至可增加患者误吸的风险。临床对于间歇经口管饲方法对脑卒中后吞咽功能障碍者营养状况研究较多，在司马振奋等[16]的研究中，间歇经口管饲法能够保证脑卒中后吞咽功能障碍者的营养状况，白蛋白（39.73±2.94）g/L和总蛋白（69.80±3.94）g/L的数值都有明显提升。在王巧如等[17]的研究中，间歇性经口至胃管饲法不仅能提高临床疗效、改善营养状态尤其是白蛋白（34.87±3.41）g/L和总蛋白（63.52±39.14）g/L，而且还能加强吞咽功能及减少并发症的发生。本文中，干预后，观察组白蛋白（49.28±4.35）g/L和总蛋白（79.91±2.82）g/L高于对照组（P＜0.05），这与司马振奋等[16]和王巧如等[17]的研究结果一致。Philip MB等[18]的研究中，患者发生脑卒中的早期，由于并发吞咽障碍，常常出现营养问题，导致体质指数低，所以干预前后体质指数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本文中，干预后，两组体质指数比较，差异无统计学意义（P＞0.05），这与Philip MB等[18]的研究结果一致。体质量是一项重要的健康指标，能够反映饮食摄入量是否合适的客观指标，但不是绝对指标。

保持足够的饮水量对健康至关重要，水合状态是人的身体对水的摄入与排出的平衡过程，当人体水分的摄入与排出基本相等，人体可达到正常的水合状态；当人体水分的摄入多于或少于排出时，人体处在高水化状态或脱水状态，出现脱水或水中毒等危害。脱水是一种不良的脱水状态，脱水可提高膀胱癌的发病率，提高住院率和病死率，生活质量下降，经济负担加重。间歇经口管饲方法对脑卒中后吞咽功能障碍者脱水状态的研究较多。邓晓清等[19]研究中，脑梗死急性期吞咽障碍者，在入院时及住院过程中伴吞咽障碍的患者脱水的风险增加，脱水可增加卒中后并发症等。本研究中，干预后，观察组脱水状态改善优于对照组（P＜0.05），这与邓晓清等[19]的研究结果一致，因此积改善脱水状态可以显著提高脑卒中预后。国外大量文献[20-23]证实了脱水和脑卒中，在神经功能退化、感染、残疾等方面密切相关，是急性脑卒中预后较差的重要因素。尽管脱水对脑卒中的危害机制尚不明确，但由于脱水会引起血浆总容积缩小并降低心输出量，进而引起血浆黏度下降，血压降低，侧支血流受损和脑灌注量降低，所以脱水患者的预后更差。因此在临床中，要关注患者的脱水状态，提高患者的预后状态，减少相关并发症的发生。

综上所述，间歇经口管饲方法既能够保证脑卒中后吞咽功能障碍患者的营养摄入，又可改变患者的脱水状态，因此值得在临床推广应用，以促进患者更好的康复。