叙事疗法在经皮肾穿刺肾活检术患者中的应用

黄喜莲，肖玲，叶丽

福建省三明市第二医院（三明市永安总医院）肾内科，福建永安 366000

经皮肾穿刺活检术是在彩超实时监控下进行的穿刺手术，它是获得肾脏组织标本的重要手段[1]。 适应证包括遗传性、原发性或继发性肾脏疾病，以及各种因素难以确诊的急性肾衰竭、 原因不明的肾功能明显减退患者或在移植肾过程中复发者[2]。其操作简便、准确性高，可最大限度地避免穿刺到肾窦和其他脏器，有效减少了穿刺对肾脏所造成的损伤[3]。 同时它是一种有创检查，术后可能出现出血、血尿、腰痛、肾周血肿、感染、肾动静脉瘘，肾脏破裂，甚至腹腔脏器损伤等并发症[4]，严重的可能危及生命。 其风险发生与医患配合密切相关。因此，为了减少或避免肾穿刺活检术后的并发症发生， 探索叙事疗法用于肾穿刺活检术后护理；叙事疗法(narra-tive therapy，NT)诞生于20 世纪80 年代[5]，它是一种新兴的心理治疗方法， 具有较强的可操作性及较好的有效性。 在临床上，护理人员不但常用NT 来解决孕产妇负面情绪、小儿无法进食、 抑郁症以及冠心病患者的心理感受等心理问题， 还应用于患者术前焦虑和创伤后康复期患者的心理成长[6]。 该研究方便选取2019 年7月—2021 年6 月进行肾活检术的150 例肾脏病患者作为研究对象， 并将叙事疗法应用于经皮肾穿刺活检术患者中探讨其对患者干预后焦虑程度、 术后并发症等的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取在三明市第二医院行B 超引导下肾活检术的150 例肾脏病患者作为研究对象， 按奇偶数分组法随机分成对照组与观察组，每组75 例。 观察组，男50 例，女25 例；年龄36～65 岁，平均（48.01±8.23）岁；肾病综合征43 例，慢性肾炎综合征17 例，无症状性蛋白尿和或血尿7 例，狼疮性肾炎4 例，糖尿病肾病4 例。 对照组，男49 例，女26 例；年龄34～68 岁，平均（48.41±7.08）岁；肾病综合征42 例，慢性肾炎综合征17 例， 无症状性蛋白尿和或血尿8 例，狼疮性肾炎5 例，糖尿病肾病3 例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。 该研究经医院伦理委员会审批通过。

纳入标准：①常规入院或门诊治疗后病情稳定；②意识清楚，语言表达能力正常并积极配合者；③首次行经皮肾穿刺肾活检术者； ④患者和家属均知情后自愿签署知情同意书。 排除标准：①认知、意识障碍者或合并抑郁、精神分裂等严重精神疾病者；②有严重器质性疾病如心力衰竭或其他恶性肿瘤者；③有凝血功能障碍性疾病者。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 两组患者均采用经皮肾穿刺活检术， 术前清洁患者肾区皮肤， 排空膀胱后送到彩超室，协助患者俯卧位，砂袋垫于腹部以抬高腰部，常规消毒铺巾后局部麻醉，嘱患者深呼气后屏住呼吸，用一次性肾穿活检枪在B 超引导下到肾脏包膜外处扣动活检枪的扳机，穿刺针快速取得肾组织后拔出，用手在肾穿刺处施压1~3 min 或用腹带加压包扎穿刺点以防出血， 然后用平车将患者送回病房平卧于床上，嘱其避免腰部活动[7]，术后6 h 内不能下床[8]，给予心电监护监测血压、心率、血氧饱和度等共24 h，同时嘱患者多饮水， 勤排尿， 密切观察术后有无腰痛、腹胀、出血、血尿、肾撕裂伤等异常情况，认真做好记录，出现异常及时报告医师。

1.2.2 护理方法 （1）对照组采用常规护理方法如下。术前完善各种检查如肾脏彩超、 血常规、 凝血功能等；同时加强患者心理护理，消除紧张情绪；术前练习憋气、床上排尿排便、监测生命体征等；帮助患者减轻顾虑，如听音乐、让患者倾诉、适当发泄情绪；做好宣教， 引导其与有经验的患者进行面对面或视频交流；在允许的范围内基本满足患者的需求。同时询问家属患者最近的生理心理状况， 针对患者的疑问及时给予指导和解答。

（2）观察组在常规治疗护理的基础上采用叙事疗法，由主管医生、高年资护士或护士长选择独立且安静的场所，仔细倾听患者的顾虑，帮助其找出问题所在，引导患者树立信心，让其以积极的情绪更好地应对疾病[9]，具体操作如下。 ①建立良好的医患关系是重中之重。 责任护士在日常工作中要有意识地与患者建立良好的医患关系，与患者多沟通，获得患者的信任，并采用焦虑自评量表对其进行问卷调查，预测其可能存在的心理问题。②制订叙事疗法方案。肾穿刺活检术固定在每周五上午进行， 周一至周四行肾穿刺术前， 共进行叙事疗法共3 次，30~45 min/次。术前宣教， 护士长或高年资护士认真指导或协助患者取俯卧位；穿刺过程憋气配合；术后如何进行床上排尿练习等3 个环节。 科室制订了统一、简单易懂、形象生动、图文并茂的图片与宣教资料，同时引导患者观看科室自行拍摄的肾穿刺活检术视频， 并详细讲解每一步骤进行。③鼓励患者大胆表达情绪[10]。积极引导患者在观看视频过程中充分表达自己的顾虑，即将患者的消极情绪外化，同时对不善于沟通者可以用书写的方式鼓励其进行表达， 耐心帮助其找出心理问题。④引导患者回忆过往，是否从不正规或其他途径获得对肾穿抵触的体验或经历（如肾穿创伤大、造成后果很严重、穿刺失败等），帮助找出问题并解决问题，做好记录。⑤根据患者以往获得的不良体验，护士通过成功事例改变患者的消极情绪，重树信心。 ⑥充分尊重患者的愿意，通过一对一、面对面的形式，由护士亲自示范，教患者术前3 d 进行俯卧和屏气训练, 练习的同时配合语言强化，如“您看，通过练习，您完全可以做到，而且做得非常棒”。患者信心倍增，基本解除患者的焦虑情绪，使其主动配合治疗。

1.3 观察指标

比较两组患者干预后焦虑程度、术后并发症发生率及住院患者对护士工作的满意度。 ①焦虑状况采用焦虑自评量表 （self rating anxiety scale，SAS）[11]在术前1 d 对两组患者干预后的焦虑状况进行评估，SAS 标准分分界值为50 分，评分分值高于50 分即视为存在焦虑情绪，且分值越高焦虑情绪越严重[12]。 ②于肾穿刺活检术后第3 天进行统计比较术后肉眼血尿、肾包膜下血肿（2 cm）、尿潴留等并发症的发生率。③患者对护士护理工作的满意度调查，出院前1 d 采用该院护理部统一制定的住院期间住院患者体验与满意度调查问卷表进行调查， 该调查表内容包括入院介绍、住院环境、服务态度、职业道德、操作技术、健康教育6 个方面，共17 个条目，每个条目赋予不同的分值。 ④该院护理部规定的单个患者满意度分数≥95 分方达标，科室总体满意度调查达标率需≥95%。 计算公式：单项平均分=单项调查获得总分数/调查数；满意度达标率=达标例数/总例数×100.00%；满意度问卷调查， 由同一名医务人员向患者介绍研究的目的和意义， 采用统一指导语介绍问卷的填写方法、内容和要求，对于文化程度较低或上肢受伤、畸形导致书写障碍的患者， 通过向其阅读问卷内容让其选择，代其填写，当场发放、收回，发出调查问卷150 份，收回有效问卷150 份，有效率为100%。

1.4 统计方法

采用SPSS 17.0 统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间差异比较采用t检验；计数资料以[n(%)]表示，组间差异比较采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者焦虑状况对比

观察组焦虑评分低于对照组， 差异有统计学意义(P＜0.05)。 见表1。

表1 两组患者焦虑状况对比[(±s)，分]Table 1 Comparison of anxiety between the two groups[(±s)，points]

表1 两组患者焦虑状况对比[(±s)，分]Table 1 Comparison of anxiety between the two groups[(±s)，points]

组别SAS观察组（n=75）对照组（n=75）t 值P 值42.84±8.23 59.14±10.53-10.566 0.002

2.2 两组患者术后并发症发生率对比

观察组术后肉眼血尿、肾包膜下血肿(2 cm)、尿潴留并发症发生率低于对照组， 差异有统计学意义(P＜0.05)。 见表2。

表2 两组患者术后并发症发生率对比[n(%)]Table 2 Comparison of postoperative complications between the two groups [n(%)]

2.3 两组患者对护士的满意度达标率对比

观察组患者对护士的满意度达标率高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。 见表3。

表3 两组患者对护士的满意度达标率对比Table 3 Comparison of satisfaction rate of nurses between the two groups

2.4 两组患者对护士的满意度调查单项平均分对比

观察组患者对护士的满意度调查中，“健康教育”单项平均分高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.01)。 见表4。

表4 两组患者对护士的满意度调查单项平均分对比[(±s),分]Table 4 Comparison of individual average scores between the two groups of patients' satisfaction with nurses [(±s),points]

表4 两组患者对护士的满意度调查单项平均分对比[(±s),分]Table 4 Comparison of individual average scores between the two groups of patients' satisfaction with nurses [(±s),points]

指标 对照组（n=75） 观察组（n=75） t 值 P 值健康教育服务态度职业道德操作技术住院环境人院介绍82.89±7.09 95.65±2.43 96.55±1.88 95.05±2.72 93.17±3.53 94.37±3.21 96.20±2.70 96.04±2.28 96.63±2.25 95.64±2.66 94.20±3.33 95.05±3.07-15.190-1.007-0.236-1.335-1.831-1.325<0.001 0.315 0.814 0.184 0.069 0.187

3 讨论

当前社会人们生活压力越来越大， 肾脏病发病率呈上升趋势，这对患者的生命安全带来严重影响，而各种类型的慢性肾脏病病理类型虽不同， 但临床表现却极其相似，肾活检术对明确肾脏病理诊断、指导临床治疗和判断预后都具有不可替代的临床意义。 但它是一种有创检查， 术后可能出现各种并发症，甚至危及生命。 有文献指出，当遇到明显的压力性事件时， 人们更倾向于采取诉说的方式宣泄内心的不安及焦虑以改善消极情感[13]。 叙事疗法是指护士通过与患者沟通， 认真倾听患者讲述自己的生命故事，并通过发现故事中遗漏或缺少部分，引导患者消除疑虑，重建具有积极意义的生命故事，从而唤起患者的内在力量[14-15]。 随着人们的认识不断提高，叙事疗法作用也越来越被医护人员所认识， 并且应用于护理不同疾病的患者。 该研究中，观察组SAS 评分（42.84±8.23）分与王洪娟等[15]撰写的叙事疗法对女性冠心病患者焦虑的研究分析中观察组SAS 评分（31.02±5.38）分结果相似，观察组在术后肉眼血尿、 肾包膜下血肿、 尿潴留发生率分别为2.67%、1.33%与4.00%，这与相关学者撰写的《品管圈在降低肾穿刺活检术后并发症发生率中的应用》 一文中的结果相近。 这说明采用叙事疗法运用于经皮肾穿刺活检术患者，能有效降低患者的焦虑程度，降低术后并发症及提高患者对护理工作的满意度， 达到使患者身体和心理共同改善的目的，使治疗效能更佳，并最终形成良性循环[16]。 但这一结果同时也表明，虽然这两种干预方法均可以减轻患者焦虑情绪， 减少肾穿术后并发症的发生及提高患者对护士的满意度， 但常规的护理方法无法满足现代住院患者的就诊体验与需求， 而观察组采用常规护理加叙事疗法对减轻患者焦虑情绪， 减少术后并发症发生等都有更积极的意义， 也符合当下提升医疗服务质量需始终坚持以患者的满意度为核心原则[17]。 分析原因可能为观察组采用叙事疗法更关注于患者关心的问题及采取行之有效的解决方法， 主张让患者针对肾穿可能出现并发症的过程如术前练习屏气、床上排尿、排便、术中配合等过程进行亲身体验，在体验中逐步解除疑虑，同时增强对自己的认同和肯定，让患者了解肾穿刺活检只是一种检查手段， 如果对其有足够的认知，加上术前预先进行配合训练，术后严格遵照要求绝对卧床24 h，多饮水、勤排尿，是完全可以避免术后并发症的发生。同时该研究还发现，观察组住院期间住院患者体验与满意度调查问卷表中的入院介绍、服务态度、操作技术、健康教育等6 个方面单项得分都比对照组得分高，但其中“健康教育”此项目得分提高约13 分，对患者“总体满意”的直接影响最大。在技术水平相当的同级别三级医院中，患者更倾向选择体现人文关怀的医院[18]，它能让患者真正觉得医院做到“急病人之所急，想病人之所想”，这也是目前缓解现代紧张医患关系最关键的问题。 在进行该次调查研究中， 由同一名医务人员指导患者进行满意度调查问卷表的填写， 也最大程度规避了患者随意填写问卷、 其他医务人员干扰患者及造成失访现象发生，以及由此导致的满意度偏差等问题，但也存在患者会因为尚在住院期间治疗[19]，碍于调查者面子，患者未能真实表达自己意愿现象发生。

综上所述， 叙事疗法运用于皮肾穿刺活检术患者，它能有效降低患者SAS 评分，减轻其焦虑状态和降低术后各种并发症的发生， 同时提高了住院患者对护士的满意度。 该研究结果为叙事疗法应用临床提供了更多依据，具有较积极意义，可逐步推广应用至不同病种的护理之中。