基于冰山理论的个性化护理对血液透析患者护理依从性及心理状态的影响

朱利华

泗水县人民医院血液净化科，山东泗水 273200

血液透析作为治疗终末期肾功能衰竭的重要方法之一，可挽救患者生命安全，维持残余肾功能，延长生存期限[1]。 然而部分患者因治疗费用高、家庭经济负担重， 加上透析期间容易出现相关并发症而导致患者心理异常改变，降低治疗依从性[2]。所以，如何做好血液透析患者护理工作具有重要意义。 个性化护理作为新型护理，已广泛用于临床，且在多个领域取得显著护理效果。“冰山理论”是由萨提亚提出，心理治疗师可借助该理论探索患者内在冰山， 从中寻找出解决之道[3-4]。结合近些年临床实践报道，发现基于冰山理论的个性化护理在伴出血倾向尿毒症血液透析、急性硬膜外血肿术后、重度痤疮等疾病中可取得令人满意的护理效果[5-6]。 为此，该研究针对该院2018 年5 月—2020 年5 月接诊的90 例血液透析患者开展研究，对其治疗依从性、心理状况予以分析，以期明确基于冰山理论的个性化护理有效性与可行性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①意识状态良好，且交流、书写、沟通等能力正常； ②耐受血液透析， 且透析时间≥3 个月；③对研究已知晓，且自愿参与研究。

排除标准：①认知、理解等方面障碍者；②合并影响研究顺利开展的疾病 （心理疾患、 占位性病变等）者；③研究期间，因个人原因而退出研究者。

结合研究筛选条件（纳入标准、排除标准），随机选取该院90 例血液透析治疗患者开展研究，按照随机数字表法分为两组。 对照组45 例，男23 例，女22例；年龄27~72 岁，平均（51.67±12.23）岁；病因：慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病、其他分别20 例、15 例、10例。观察组45 例，男25 例，女20 例；年龄29~72 岁，平均（53.13±13.07）岁；病因：慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病、其他分别21 例、16 例、8 例。 两组一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。该研究经院伦理委员会批准。

1.2 方法

对照组：进行个性化护理，入院后，测量、记录患者生命体征变化， 重点监测血压变化； 安排舒适病房，保持室内温湿度适宜、光线柔和；根据患者个体差异，选择合适的沟通方式，详细介绍血液透析相关知识，如操作流程、治疗意义、配合事项、并发症及应对措施、规范用药对透析的影响意义等，让其对治疗有所了解，做到心中有数，积极配合治疗，此期间利用自身专业知识解答患者提出的问题， 保持语言通俗易懂、态度真诚，避免加重患者心理负担及思想顾虑；透析期间，评估、监测患者体质量变化，结合其营养状况、水肿程度，适当调整体质量；嘱咐患者规范用药，同时参照血液透析标准操作流程上机治疗，并合理设定超滤量、超滤速度，注意及时处理低血压；透析后，嘱咐患者多休息、适量运动锻炼，及多食用富含优质蛋白、维生素类的食物，注意限制钠盐、每日饮水量的摄入。 另外，做好患者个人卫生、生活指导， 嘱咐患者出院后坚持采取利于自身健康的行为（合理膳食、规范用药、健康锻炼等）。

观察组：在个性化护理基础上融入冰山理论，如下：（1）开展学习活动，让护理人员积极参与学习，内容包括血液透析知识、心理学知识、社会关系学知识等，以强化自身综合素质；要求护理人员学习个性化护理、冰山理论有关知识，使其明确个性化护理、冰山理论的意义及目的，自觉规范自身行为，并在个性化护理中融入冰山理论。 （2）护理内容：①行为与应对方式：部分患者对疾病、治疗缺乏认知，无法以正确的态度看待血液透析，进而影响治疗进展；患者因担忧治疗效果、无法正常工作、生活过于依赖他人等影响而难以面对疾病，甚至彻底丧失生活信心，进而产生不同程度的负性情绪（消极、抑郁、焦虑等），甚至拒绝治疗；患者未能按医嘱合理安排膳食，或是私自增减药量/更换药物，以及未重视内瘘侧肢体的护理等。 ②感受：在明确患者行为与应对方式基础上，让其体会到这些应对方式带来的“感受”，引导、鼓励患者以正确态度看待“它们”，并学会与其共处，接受“它们”。 ③观点：首先与患者进行关系性沟通，即观察、倾听，在了解患者基本状况基础上，与其主动交谈，认真倾听患者主诉、接收患者提供的信息，视情况运用语言跟踪技巧，以取得患者的理解及配合；其次与患者进行评估性沟通， 即与患者进行针对性深入访谈，了解其主诉，观察其面部表情、声音、眼神、手势等非语言信息，以了解患者心理动态、掌握患者心理变化，在充分尊重、理解患者基础上予以适当的关怀、关心；最后，与患者展开沟通，即与患者及其家属主要交流患者存在的不良心理、消极应对、依从性差、生存质量低等问题，此过程中可灵活运用沟通技巧，如语言跟踪法、开放式提问、幽默交流等，根据实际情况适当插入其他干预， 如行为矫正、 放松训练等，或是其他技能，如倾听、说服、共情等，旨在纠正患者非理性认知，让其正确看待、接受长期需要透析的事实，勇敢面对自己遇到的困境，积极追求健康的生活方式及寻找生活自主性。④期待及渴望：在了解患者对治疗效果、未来生活的期望基础上，告知患者血液透析的效果，及可能出现的临床转归，同时要求患者家属、亲朋好友陪伴、关心患者，予以安抚、鼓励、支持，及监督患者进行被动训练、主动运动、放松训练，使其体会到自身在家庭中的地位，及来自家人的关心及呵护，进而提高患者对未来生活的期望，树立康复信心。⑤自我：帮助患者认识、认清自我，强调乐观心态、规范用药、改变不良生活习惯的重要性，以增强患者自我效能感，积极主动配合治疗。

1.3 观察指标

1.3.1 护理依从性 采用医院自行设计的《血液透析治疗依从性调查表》为工具，评价患者护师依从性，总分100 分，共3 个等级，分别为完全依从（80~100分）、部分依从（60~79 分）、不依从（＜60 分）。 总依从性=（完全依从例数+部分依从性例数）/总例数×100.00%。

1.3.2 心理状态 以SDS 评分量表、SAS 评分量表[7]为工具，评价患者抑郁、焦虑变化。SDS 评分、SAS 评分的标准差临界值分别设为53 分、50 分，分值变化与心理状况呈反比（分值越高，心理状态越差）。

1.3.3 并发症 主要包括低血压、 血管通路感染、失衡综合征。

1.3.4 生活质量 以生活质量综合评定问卷(generic quality of life inventory 74，GQOLI-74)[8]为工具，评价患者生活质量。 该量表共4 个维度（躯体功能、心理功能、社会功能、物质生活状态），涵盖74 个条目，总分80~400 分，评分变化与生活质量呈正比（分值越高，生活质量越高）。

1.4 统计方法

采用SPSS 27.0 统计学软件处理数据， 符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间差异比较采用t检验；计数资料以[n(%)]表示，组间差异比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者护理依从性对比

观察组护理依从性较对照组高， 差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表1。

表1 两组患者护理依从性对比[n（%）]Table 1 Comparison of nursing adherence between the two groups of patients [n(%)]

2.2 两组患者心理状况对比

护理后，观察组SDS 评分、SAS 评分较对照组低，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表2。

表2 两组患者心理状态对比[(±s),分]Table 2 Comparison of mental states between the two groups of patients [(±s),points]

表2 两组患者心理状态对比[(±s),分]Table 2 Comparison of mental states between the two groups of patients [(±s),points]

注：与同组护理前比较，aP＜0.05

组别SAS 评分护理前 护理后SDS 评分护理前 护理后对照组（n=45）观察组（n=45）t 值P 值54.43±4.17 53.47±3.29 1.212 0.229(50.21±2.09)a(45.13±1.05)a 14.570<0.001 59.40±6.25 58.11±5.07 1.075 0.285(53.33±3.15)a(48.15±2.00)a 9.313<0.001

2.3 两组患者并发症情况对比

观察组并发症发生率为2.22%， 较对照组17.77%低，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表3。

表3 两组患者并发症情况对比[n（%）]Table 3 Comparison of complications between the two groups of patients [n(%)]

2.4 两组患者生活质量对比

观察组GQOLI-74 总评分高于对照组， 差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表4。

表4 两组患者生活质量对比[(±s),分]Table 4 Comparison of quality of life between the two groups of patients [(±s),points]

表4 两组患者生活质量对比[(±s),分]Table 4 Comparison of quality of life between the two groups of patients [(±s),points]

组别GQOLI-74 总评分对照组（n=45）观察组（n=45）t 值P 值293.17±16.09 351.29±20.17 15.111<0.001

3 讨论

糖尿病肾病、慢性肾小球肾炎等疾病的发生，不仅损害患者肾功能，影响正常生活及工作，还会危及到生命安全[9-10]。 所以，采取何种治疗方法已成为改善患者预后转归的关键。 血液透析作为肾脏替代治疗方式之一，可清除体内的代谢废物、过多的水分，以达到维持机体电解质、酸碱平衡目的[11-12]。 值得注意的是，血液透析患者因对治疗缺乏认知、担忧治疗效果及治疗费用高等影响而伴有不良心理状态，产生负性情绪，加重精神压力，降低治疗效果[13-14]。 因此， 如何做好血液透析患者护理工作逐渐成为当前研究热点。

冰山理论是指仅有极少部分行为及应对方式是人们所能看到的，很难发现隐藏在更深层次的感受、期待等[15-16]。基于冰山理论的个性化护理，是指在个性化护理基础上融入冰山理论，以强化护理质量，提高护理效果的过程[17]。多项研究指出，基于冰山理论的个性化护理较常规护理、个性化护理的效果更高[18-20]。

该研究结果显示，观察组护理依从性为95.56%，较对照组80.00%高(P＜0.05)，与张影君等[21]提出的结果相符， 个性化护理组依从性93.3%较常规护理组66.7%高(P＜0.05)，充分证实了该研究的可靠性、真实性， 同时也体现出基于冰山理论的个性化护理较常规护理更有助于提高患者护理依从性。 护理依从性指患者按照医嘱进行护理的接受程度， 由于患者因多方面问题影响而导致护理依从性低下， 造成病情加重，甚至发生其他严重后果[21]。 所以，在治疗过程中结合血液透析患者受教育程度、生长环境、个体身心健康需求等差异性， 同时进一步挖掘患者90%的隐含需求，予以患者易于接受、有针对性的干预措施，帮助患者重新树立人生观、价值观，勇敢面对疾病、未来生活；另外指导家属、朋友给予患者更多的社会支持，进而调动患者主观能动性，增强自我效能感，积极配合治疗[22-23]。结果显示观察组心理状况方面 （SDS 评分、SAS 评分） 的评分较对照组低(P＜0.05)， 表示基于冰山理论的个性化护理对患者不良心理具有明显的改善作用，效果较常规护理高，原因在于基于冰山理论的个性化护理可提高护理人员对工作的灵活性、察言观色能力，根据患者不同需求及时采取相应的护理干预措施，如行为及应对方式，可明确患者存在的错误、不良行为及消极应对方式，可指导制订相应的干预策略， 以避免不良行为对病情恢复的影响。感受：引导患者正确看待疾病及血液透析及透析中可能出现的并发症， 逐渐克服心理障碍问题，乐观、积极地配合治疗；观点：一系列沟通技巧的运用可保证与患者的沟通顺利进行的同时积极解决患者现存的主要问题，以纠正患者的非理性认知，降低病耻感水平，进而拉近彼此距离，建立良好护患沟通，促进护患关系的和谐发展；自我：可帮助患者认识、认清自我，使其获得改变的能量和动力[24-26]。结果显示，观察组并发症发生率较对照组明显降低(P＜0.05)， 表示基于冰山理论的个性化护理可确保血液透析治疗患者护理安全， 减少低血压、 血管通路感染、失衡综合征等并发症，原因在于基于冰山理论的个性化护理可使护理人员在工作中对患者表现出积极的关注、同情，通过挖掘患者的喜好及需求，进行个体化交流，可取得理想的沟通效果，以改善患者自我管理能力，提高治疗依从性，从而改善疾病相关检验指标水平，促进病情恢复，减少相关并发症[27]。结果显示， 观察组GQOLI-74 总评分较对照组高(P＜0.05)，说明基于冰山理论的个性化护理可将“我为患者提供服务”上升到“我满足患者的需求服务”，进而满足不同患者的需要，使其树立康复信念，配合治疗，坚持锻炼，规范用药，科学膳食，进而改善生活质量。

综上所述， 基于冰山理论的个性化护理在血液透析患者中的效果显著，对其护理依从性的提高、心理状态的改善、并发症的减少、生活质量的提升起到至关重要作用。介于相关报道较少，今后仍需继续探究基于冰山理论的个性化护理的作用效果， 以期丰富研究成果，为其他研究提供重要的数据支持，以及推动我国护理事业的进一步发展。