髋关节外科脱位联合髂骨植骨术治疗股骨头坏死的中短期疗效观察

陈小华 ，陈卫宁

1.厦门大学附属福州第二医院骨科，福建福州 350007；2.福建中医药大学中医学院，福建福州 350122

股骨头坏死 (osteonecrosis of the femoral head,ONFH)是临床常见病、多发性疾病，此疾病是由于多种因素导致股骨头出现血供障碍，造成股骨头塌陷，致使疾病呈现进展性发展，后期造成髋关节炎，主要临床表现为髋部、腹股沟疼痛，对患者的生活质量、下肢运动功能均造成严重影响[1-2]。相关报道中显示，此疾病多发于20～50 岁人群，且近年来，该疾病发病率呈现升高趋势[3]。全髋关节置换术是治疗晚期股骨头坏死的有效手段，但由于假体寿命有限，全髋关节置换术对股骨头坏死早期（ARCO 分期Ⅰ、Ⅱ期，ⅢA期）的年轻患者，其远期疗效并不理想，可能需要面临多次的关节翻修等风险。因此，怎样保留这类患者的髋关节结构是目前临床的一大难题。 虽然目前保髋方式多样，但尚未发现令人满意的一种保髋术式。目前临床常用的髋关节外科脱位是Ganz R 等[4]在髓芯减压的基础上进行的一种新的保髋术式， 可以保护股骨头血运，充分暴露患者病变坏死部位，有效清除坏死组织。 但目前关于髋关节外科脱位联合髂骨植骨术治疗股骨头坏死的报道较少，鉴于此，方便选取医院 2017 年1 月—2019 年 12 月收治髋关节外科脱位联合髂骨植骨术治疗股骨头坏死患者为研究对象， 通过观察该术式治疗ONFH 的26 例患者共30 髋，发现术后获得良好的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便收集该院收治的26 例30 髋采用髋关节外科脱位联合髂骨植骨术治疗股骨头坏死患者， 其中男 20 例 23 髋， 女 6 例 7 髋； 年龄 20～50 岁， 平均（34.00±1.02） 岁， 均为 ARCO ⅢA 期， 平均随访(18.40±4.26)个月。

1.2 纳入标准

①年龄在20～50 岁；②参照2015 年发布的股骨头坏死临床诊疗规范，确诊为非创伤性ONFH 患者[5]；③髋关节疼痛时间＜6 个月； ④按照1993 年ARCO提出的国际分期标准，分期为ARCOⅢA 期（塌陷＜2 mm）[6]；⑤无髋关节骨性关节炎；⑥应用髋关节外科脱位联合髂骨植骨术治疗的手术方案。

1.3 排除标准

①临床资料不全者；②需要长期使用激素者；③合并感染及关节炎者；④严重的心脑血管疾病者。

1.4 方法

1.4.1 术前影像学检查 术前常规行髋关节正侧位、蛙式位、 髋关节CT 三维重建和MRI 检查来评估股骨头坏死病灶及塌陷范围，明确ONFH 分期情况。

1.4.2 手术操作方法 患者在全身麻醉+神经阻滞下实施手术，由同一名关节外科主任医师完成。麻醉完成后患者取健侧卧位， 以大转子为中心进行纵行直切口选择，沿臀大肌和阔筋膜张肌肌间隙入路，分离肌间隙并向后牵开臀大肌，内旋髋关节，充分显露股骨大粗隆，选取截骨标志线并做标记，采用摆锯进行大粗隆截骨。 分离附着于大转子上方的残留臀中肌止点，用Hohman 拉钩将臀中肌与截骨块拉向前方，显露关节囊，以“Z”字形切开关节囊，屈曲外旋髋关节，将股骨头从髋臼前缘脱出，显露全部髋臼和股骨头颈的结构，直视下于股骨头颈部前外侧开窗，采用磨砖进行坏死区硬化骨壁清除， 刮除软骨下所有死骨直至骨面均匀渗血， 取备好的大转子截骨区松质骨对坏死区进行打压植骨， 并用自体带骨皮质髂骨块来支撑， 用一枚螺钉固定。 检查髋关节活动无受限， 缝合关节囊， 大转子区植异体骨后将截骨块复位，用2 枚螺丝钉固定，透视截骨块对位优良，确认内固定物在位后进行彻底止血， 冲洗后放一根引流管，逐层缝合切口。

1.4.3 围术期处理 术前30 min 应用抗菌素预防感染。麻醉苏醒后即在专业医师指导下行踝关节屈伸、腓肠肌与股四头肌等长收缩训练。术后行消肿止痛、抗凝等治疗。 术后6～8 周行侧卧位功能锻炼，术后3个月患侧扶助行器行无负重行走锻炼， 并根据复查情况决定负重时机。

1.5 观察指标

术后定期复查双髋X 线前后位、 蛙式位片，CT或MRI 以评估股骨头坏死及修复、股骨大粗隆截骨处骨愈合情况， 根据复查情况决定负重时机， 术后1.5、3、6 个月、1 年来院复查，后每年复查 1 次，预期随访5 年以上。随访时记录股骨头塌陷、大转子截骨愈合情况，是否出现异位骨化、感染、神经损伤和深静脉血栓形成等情况。 记录iHOT-12 评分量表及Harris 评分[7]，按照末次随访时患髋的Harris 评分进行髋关节功能的优良率评估 （＞90 分为优秀、80～89分为良好、70～79 分为一般、＜70 分为差）。优良率=（优例数髋数+良例数髋数）/总髋数×100.00%。 改善率=(改善等级髋数+不变等级髋数)/总髋数×100.00%[8]

1.6 统计方法

采用SPSS 20.0 统计学软件处理数据， 符合正态分布的计量资料用（）表示，采用 t 检验；计数资料用[n(%)]表示，采用 χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 影像学变化

26 例 30 髋患者均得到随访，随访 12～30 个月，术后平均随访(18.40±4.26)个月。 术后末次随访影像学中等级， 改善：16 髋， 表现为坏死区出现骨质硬化，关节面由于髂骨及新生骨支撑而改善，股骨头未见塌陷；不变：11 髋，表现为坏死区密度不均，少许硬化骨出现，关节面有髂骨及新生骨较好支撑，未见股骨头塌陷；失败：3 髋，表现坏死区无骨质硬化，髂骨部分吸收，可见坏死病灶形成，关节面塌陷；改善率为90.00%。

2.2 术前术后髋关节Harris 评分对比

患者经手术治疗后， Harris 评分显著升高，至末次随访时Harris 评分显著高于术前， 差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 1。126 例 30 髋患者术后末次随访时 Harris 评分优 15 髋，良好 11 髋，一般 3 髋，差1 髋，优良率为86.67%。

表1 术前术后髋关节 Harris 评分对比 [（)，分]Table 1 Comparison of preoperative and postoperative hip Harris scores[（),points]

表1 术前术后髋关节 Harris 评分对比 [（)，分]Table 1 Comparison of preoperative and postoperative hip Harris scores[（),points]

时间Harris 评分术前（n=30）术后至末次随访（n=30）t 值P 值58.33±9.44 85.87±8.63-11.801＜0.001

2.3 患者手术前后iHOT-12 评分对比

术前患者iHOT-12 评分较低，术后至末次随访时评分显著升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表2。

表2 患者手术前后 iHOT-12 评分对比 [（)，分]Table 2 Comparison of patient iHOT-12 scores before and after surgery [（),points]

表2 患者手术前后 iHOT-12 评分对比 [（)，分]Table 2 Comparison of patient iHOT-12 scores before and after surgery [（),points]

时间iHOT-12 评分术前（n=30）术后至末次随访（n=30）t 值P 值40.53±10.19 70.33±10.01-11.011＜0.001

2.4 术后并发症发生情况

26 例患者中，3 例出现了下肢深静脉血栓（2 例为肌间静脉血栓，1 例为单侧胫后静脉血栓）， 经抗血栓治疗后均再通。 30 髋大转子截骨均已愈合，切口愈合良好，未见异位骨化、感染、神经损伤等情况，手术安全性较高。

3 讨论

ONFH 疾病是中青年常见、多发性疾病，同时也是临床较为难治性疾病， 该疾病的治疗主要在于修复患者坏死组织、血管再生及有效支撑。目前临床认为该疾病主要与激素、 创伤、 酒精等因素有直接关联，若未经科学、有效干预，致使疾病呈现进展性发展， 从而造成股骨头塌陷并遗留关节畸形、 功能障碍，至晚期患者出现髋关节性关节炎，最终需要借助髋关节置换术进行治疗[9-10]。 髋关节置换术的应用成为临床治疗晚期ONFH 疾病的首选方法， 但是该治疗方式存在些许弊端，例如假体寿命有限、并发症日益凸显，对于中青年患者而言，势必面临假体翻修，因此如何有效实现保髋治疗成为临床急需解决的难题[11]。 目前临床常用的保髋手术主要有髓芯减压术、腓骨支撑术等，虽具有良好疗效，但是对于股骨头已经塌陷患者无法有效维持股骨头外侧柱、 前外侧柱的生物学稳定，导致早期保髋成功率较低[12]。

髋关节外科脱位是基于患者股骨头的主要血供来源于旋股内侧动脉深支而设计的，是避免股骨头血运损伤、规避股骨头发生缺血性坏死的有效途径[13-14]。髋关节外科脱位联合髂骨植骨术在保护支持带动脉的同时通过向前脱位，充分暴露髋臼、股骨头，拓宽手术视野， 可实现360°观察患者股骨头塌陷情况；通过股骨大粗隆截骨部分可提供大量的自体松质骨，为股骨头植骨提供保障；术中进行死骨清除，可促使股骨头内植更加充分， 同时可将骨瓣植入患者外侧柱、前外侧柱，继而恢复骨关节平面平整；该手术可以通过一个切口完成多项操作， 具有术后康复较快，骨修复快的特点[15]。 在直视下彻底地清除死骨、充分植骨，重建股骨头外侧、前外侧的力学稳定，从而恢复患者股骨头正常形态， 符合临床保髋治疗要求[16]。

此外， 股骨头坏死保髋手术成功与否与患者的股骨头软骨情况、年龄、塌陷时间等关系密切，有学者认为，股骨头软骨状态良好、年轻患者(＜50 岁)、较短的塌陷时间(疼痛时间＜6 个月)患者保髋手术成功率高[17]。 同时股骨头塌陷常伴有股骨头内的不稳定，可表现为骨不稳定和软骨不稳定， 因此保髋手术的另一关键因素是恢复股骨头内的稳定性。 若股骨头内稳定不能得到纠正，则很可能出现保髋失败。

该研究经髋关节外科脱位可将髋关节部位充分显露，促使关节内手术操作简单，可有效保障手术安全性。 对于坏死面积较大的ONFH 患者，可以在直视下对患者的死骨进行清除，充分打压植骨，重建负重区等优势，但术后可能出现植骨吸收，甚至出现继发性股骨头塌陷的可能。 因此联合自体髂骨支撑植骨，通过自体髂骨的爬行替代来重建头内稳定结构，一期获得股骨头内稳定， 从而预防股骨头塌陷的发生。 该研究结果显示，患者经手术治疗后等级情况，改善 16 髋， 不变 11 髋， 失败 3 髋， 改善率为90.00%。 此外， 至末次随访时患者 Harris 评分、i-HOT-12 评分显著升高，与术前比较，术后评分更优（P＜0.05）， 术后患者 Harris 评分优良率达 86.67%；30 髋大转子截骨均已愈合，切口愈合良好，未见异位骨化、感染、神经损伤等情况，手术安全性较高，说明了该方法的有效性和安全性。

张建等[18]学者研究中以收治的18 例23 髋FicatⅠ～Ⅲ期股骨头无菌坏死患者为研究对象，采用髋关节外科脱位死骨刮除打压植骨支撑固定治疗， 经治疗18 例患者均顺利完成手术， 并平均随访16.8 个月。其研究发现患者Harris 评分由术前(52.68±6.86)分提高至术后(81.35±7.66)分（P＜0.05）；术后优 14 例18 髋，良 3 例 4 髋，差 1 例 1 髋，1 髋在术后 18 个月出现股骨头塌陷，＜2 mm，患者无疼痛，关节活动范围良好，大粗隆截骨处出现1 例不愈合，1 髋术后7 d出现切口周围红肿，进行引流、抗感染治疗，患者治愈，1 髋出现大腿前方麻木，无运动障碍，给予营养神经，6 个月完全恢复，术后未见其他并发症。 其研究与该研究具有相同之处，但手术方式略有不同，对于髋关节外科脱位联合髂骨植骨术治疗股骨头坏死的相关研究尚处于空白阶段，建议后期加大研究力度。

该研究中病例数较少，随访时间较短，观察指标不够细化，其中远期疗效有待进一步观察。建议后期临床研究中加大研究例数，延长研究时间，以望取得较为全面、准确研究数据，为后期临床治疗工作提供依据。

综上所述，对于ONFH 患者而言，采用髋关节外科脱位联合髂骨植骨术治疗股骨头坏死的短期疗效良好，它既可保护股骨头血运，充分显露关节结构，又能彻底清除坏死灶，一期获得股骨头内稳定，促进髋关节功能恢复， 是一种医用价值较高的保髋治疗手段，建议推广，但远期疗效仍待进一步研究。