经皮椎间孔镜腰椎间盘摘除手术不同手术入路治疗高度脱垂游离型腰椎间盘突出症的疗效比较

林志勇，肖隆艺，邓睿，李希文

佛山市第二人民医院骨科，广东佛山 528000

因受到久站久坐等不良习惯的影响， 腰椎间盘突出症的发病率逐渐升高，且各年龄段均可发病[1]。高度脱垂游离型腰椎间盘突出症是较为常见且程度较严重的类型， 主要表现为难以耐受的疼痛和肢体麻木，保守治疗难以解决患者疼痛和麻木，只能减轻其症状[2]。随着科学水平和医学技术及设备的不断发展和创新， 经皮椎间孔镜腰椎间盘摘除术因具有切口创伤小、出血量及并发症少，恢复快、手术用时短、治疗精准且不良反应少等优点，成为应用最多、最广泛的治疗手段[3]。目前针对高度脱垂游离型腰椎间盘突出症经皮椎间孔镜有PETD、PEID 两种手术入路方式，学术界对两种方式的优劣仍有争议。该研究随机选取该院 2017 年 1 月—2021 年 6 月收治的 60 例高度脱垂游离型腰椎间盘突出症患者为研究对象，对PETD、PEID 两种手术入路方式的治疗效果为基准进行比较。 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取因高度脱垂游离型腰椎间盘突出症在该院行椎间盘摘除术患者60 例为研究对象，按照随机数表法分为观察组（30 例）和对照组（30 例）。对照组男 19 例，女 11 例；年龄 27~68 岁，平均（45.17±15.89） 岁；L3~4 脱垂 5 例，L4~5 脱垂 13 例，L5~S1脱垂 12 例。 观察组男 17 例，女 13 例；年龄 28~67岁，平均（45.98±16.52）岁；病程 1~8 年，平均（3.31±1.20）年；L3~4 脱垂 5 例，L4~5 脱垂 14 例，L5~S1 脱垂11 例。两组一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。 该研究经医院医学伦理委员会批准。纳入标准：①签署知情同意书；②临床症状、体征结合MRI、CT 检查诊断腰椎间盘突出症明确；③属于单节段高度脱垂游离型； ④符合介入和微创操作治疗标准[4]；⑤无椎管狭窄、脊柱侧弯、椎间盘钙化等并发症。 排除标准：①合并脊柱肿瘤者；②凝血异常等存在手术禁忌证者；③基础条件差，不能耐受手术者；④合并存在病理性骨折等其影响评价者。

1.2 方法

所有手术操作均由同一具有丰富经验的治疗小组完成。 对照组患者采取侧卧位，常规消毒铺巾；利用C 型臂机透视病变椎间隙，依照MRI、CT 结果确定进针路线及角度，L3~4 脱垂者在距脊柱正中线8~10 cm 的位置， 以 30~40°进针；L4~5 脱垂者在距脊柱正中线 11~14 cm 的位置， 以 10~30°进针；L5~S1脱垂者在距脊柱正中线12~15 cm 的位置， 以20~45°进针。 用1%利多卡因（国药准字H42021839）在X 线辅助下逐层浸润麻醉至小关节突外缘位置，实施穿刺，拔出笔芯，置入1~3 mL 造影剂（一定比例的碘海醇与亚甲蓝混合液）于椎间盘；置入导丝后移除穿刺针，在入口做一5~8 mm 切口，利用导杆和扩张套管以旋转插入方式扩大椎间孔； 工作套管沿扩张管进入手术操作部位，正侧位X 线影像检查通道处在正确位置上；连接显像和吸引装置，冲洗镜下并寻找确认蓝染病变髓核， 用髓核钳摘除染色的髓核及椎间盘组织，X 线透视辅助尽可能清除干净；充分减压神经根，以恢复硬膜囊搏动为评判标准，射频消融形成髓核修补纤维环并止血； 术毕， 取出工作套管，缝合切口并加压包扎。观察组患者插管全麻后采取俯卧位，利用枕头垫高腹部以张开椎间隙；常规消毒、铺巾，依照 MRI、CT 结果在 C 型臂 X 线机辅助下定位手术位置并实施穿刺到椎间隙； 置入导丝后移除穿刺针，在入口做一5~8 mm 切口，利用导杆和扩张套管以旋转插入方式扩至黄韧带表层， 工作套管沿扩张管插入手术部位， 影像检查确定通道处于正确位置；安装锥孔镜，连接显像和吸引装置，冲洗镜下并根据需要去除部分椎板， 在黄韧带上做一开口，水柱冲击推移硬膜囊，置入工作通道并旋转进入椎管内， 确认相关解剖位置， 其余手术操作同对照组。 于术后1 d、3 个月、6 个月随访患者康复状况。

1.3 观察指标

①优良率。 采用改良MacNab 标准进行评估，优：临床症状消失，活动自如，生活正常；良：临床症状缓解，活动部分受限，对生活无影响；可：临床症状减轻，活动明显受限，生活受到影响；差：症状无缓解甚至加重； 优良率=（优例数＋良例数）/总例数×100.00%。 ②比较两组患者手术相关指标，包括手术用时、术中透视次数。 ③比较两组患者6 个月后的视觉模拟评分法（VAS）评分、Oswestry 功能障碍指数评分（ODI）。 VAS 评分标准：0 分:无痛；3 分以下:有轻微的疼痛，能忍受；4~6 分：疼痛并影响睡眠，但尚能忍受；7~10 分:有渐强烈的疼痛，疼痛难忍，影响食欲，影响睡眠。 采用ODI 评定患者腰椎功能障碍程度的变化，量表包括坐立、旅游、步行、睡眠、站立、生活自理、性生活、提重物、疼痛轻度、社会生活等10个方面，每方面得分0~5 分，最轻为0 分，最重为5分，满分为50 分，用患者实际得分除以50，再乘以100%后得到ODI 评分，ODI 评分越低， 则表示功能障碍程度越低。④比较两组患者切口感染、硬膜损伤、神经根痛觉过敏、复发等不良反应发生情况。

1.4 统计方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，计量资料符合正态分布，采用（）表示，组间差异比较进行t 检验,计数资料采用[n(%)]表示，组间差异比较进行χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗优良率比较

观察组治疗优良率高于对照组， 但差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表 1。

表1 两组患者治疗优良率比较 [n（%）]Table 1 Comparison of excellect rates of treatment in two groups of patients [n（%）]

2.2 两组患者手术相关指标比较

观察组手术用时（61.79±16.21）min 明显短于对照组（72.45±17.24）min，差异有统计学意义（t=2.467，P=0.017）；观察组术中透视次数（8.15±4.91）次明显少于对照组（25.73±9.12）次，差异有统计学意义（t=9.296，P＜0.001）。

2.3 两组患者治疗前后的VAS、ODI 评分比较

两组患者随访6 个月后的VAS、ODI 评分均明显低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；6 个月后，观察组和对照组的VAS、ODI 评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表 2。

表2 两组患者治疗前后 VAS、ODI 评分比较[（），分]Table 2 Comparison of VAS and ODI scores before and after treatment in the two groups[（），points]

表2 两组患者治疗前后 VAS、ODI 评分比较[（），分]Table 2 Comparison of VAS and ODI scores before and after treatment in the two groups[（），points]

组别VAS 评分治疗前 6 个月后ODI 评分治疗前 6 个月后观察组（n=30）对照组（n=30）t 值P 值7.56±2.46 7.12±2.36 0.707 0.482 1.98±1.01 2.12±1.13 0.506 0.615 32.87±8.72 31.95±8.16 0.422 0.675 17.21±4.57 18.09±5.13 0.702 0.486

2.4 两组患者不良反应发生情况比较

观察组患者的切口感染、硬膜损伤、复发、神经根痛觉过敏等不良反应发生情况明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 3。

表3 两组患者不良反应发生情况比较[n（%）]Table 3 Comparison of adverse reactions in the two groups of patients [n（%）]

3 讨论

高度脱垂游离型腰椎间盘突出症是腰椎间盘突出症的特殊类型，由于纤维环和后纵韧带的破坏，椎间盘组织在重力和压力作用下， 移位至后方或后下方，当突出的髓核组织与椎间盘完全脱离时，即发展为高度脱垂游离型腰椎间盘突出症[5-6]。 游离组织进入硬膜外间隙，对神经根管及硬膜囊产生压迫，导致水肿和血液回流受阻，引发神经症状，轻者表现为疼痛和麻木，重者表现为马尾神经综合征，患者出现下肢不完全性瘫痪和大小便功能障碍。 高度脱垂游离型腰椎间盘突出症一旦确诊， 手术是其首选治疗方法，且时机越早，效果越佳[7-8]。对于患者而言，安全性更高， 所花费时间和金钱更少的手术方式是最容易接受的选择，对两种手术方式的讨论研究，可帮助患者做出最合适自己的选择，让患者尽快接受治疗，摆脱高度脱垂游离型腰椎间盘突出症带来的折磨和痛苦，是每一位骨科医生的责任和义务，也是该研究存在的意义[9-12]。

在内镜显像技术帮助下，利用工作套管、骨凿及咬骨钳等微创器械均能有效摘除脱垂游离的椎间盘组织，解除对硬膜囊、神经根的压迫作用，达到手术目的[13-15]。经皮椎间孔镜腰椎间盘摘除术在内镜辅助下，术者视野可直接进入椎管内，在直视条件下完成游离髓核组织的摘除，且基本不会影响脊柱稳定性，是治疗单纯椎间盘突出症的主要手术方式[11-12]。PETD 入路方式的术中放射量显著增高， 部分患者在进行椎间孔的逐级扩大过程中，需要X 线辅助监视确保操作顺利准确进行，同时椎间孔狭小、髂嵴遮挡等均会导致辐射剂量增加[16-17]。 在PEID 手术入路方式中，仅在定位椎板间隙、椎间隙方向和位置时需要术中透视以完成椎间孔镜的安装， 术中辐射剂量少，用时也较短[18-19]。 脱垂游离的髓核组织远离正常解剖位置，可明显压迫硬膜囊、神经根等组织，受正常解剖位置移动的影响， 术中损伤神经根等重要组织的风险较高[20]。 PEID 手术入路方式中，椎板无需或仅需咬除部分， 且对椎旁周围的肌肉和韧带无影响，可较好保留椎关节，确保稳定性[21-22]。 PEID 中工作通道的调整范围大， 可较为完整彻底地清除脱垂游离髓核组织。

两组患者随访6 个月后的VAS、ODI 评分均明显低于治疗前， 治疗优良率比较差异无统计学意义（P＞0.05），说明 PETD、PEID 两种手术入路方式均能有效治疗高度脱垂游离型腰椎间盘突出症。 观察组的手术用时 （61.79±16.21）min 明显短于对照组（72.45±17.24）min，观察组术中透视次数（8.15±4.91）次明显少于对照组（25.73±9.12）次（P＜0.05），观察组治疗 6 个月后 VAS 评分（1.98±1.01）分略低于对照组（2.12±1.13）分，观察组治疗 6 个月后 ODI 评分（17.21±4.57）分略低于对照组（18.09±5.13）分，但差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组不良反应发生率3.33%明显低于对照组26.67%（P＜0.05），吕会强等[20]学者在经皮后外侧椎间孔入路手术时间32～50 min，术中平均透视次数（16.4±3.3）次，经椎板入路髓核摘除术手术时间33～59 min，术中平均透视次数（10.2±2.4）次，该文的研究结论与吕会强等结果基本相符，再次表明椎间板入路手术透视次数少于椎间孔入路，可达到促肢体感觉、肌力强度增强，恢复腱反射，其手术效果更为显著，术后的恢复情况也更好，不良反应发生率也更低[23-24]。

综上所述，PETD、PEID 手术入路方式均能有效解除高度脱垂游离型髓核组织对神经根的压迫作用，达到理想的手术效果，但PEID 手术入路方式具有缩短手术用时、减少术中透视次数等优势，且安全性更好，手术效果更加显著。