银屑病性关节炎与高血压的相关性分析

张接晨

英国格拉斯哥大学，英国格拉斯哥 G12 8QQ

银屑病性关节炎（PsA）是一种与银屑病相关的炎症性关节疾病，该疾病的主要表现为银屑病皮疹，伴有关节和周围软组织的疼痛、肿胀、压痛、僵硬和运动障碍[1]。该病的病因相对复杂，主要分为遗传因素和感染因素。 遗传因素通常以家庭为基础，一级家庭成员的患病率高达30%， 单卵双胞胎的患病率为72%[2]。 关于感染因素的推论分为5 个假设：①银屑病病毒感染；②链球菌感染；③内分泌失调；④神经精神障碍；⑤多数患者冬季复发或加重，夏季自行缓解或消退。 高血压是一种以全身动脉压升高为特征的临床综合征，是最常见的慢性病之一，也是心脑血管疾病最重要的危险因素[3]。以往的研究认为银屑病关节炎主要引起皮肤和关节损伤， 而大量研究证实银屑病关节炎与代谢综合征和心血管疾病有关。 对于银屑病是否与高血压有关的问题， 目前的研究结果不能得到一致结果。一些研究表明，银屑病患者的高血压患病率高于非银屑病患者， 一些研究表明这两种疾病之间没有关系。 为了进一步探讨这两种疾病的相关性，该研究于2020 年9—12 月提取最终筛选出的10 篇相关文献和数据，采用系统回顾和荟萃分析的方法，综合分析以往的研究资料，旨在进一步阐明银屑病与高血压的关系， 为临床干预提供理论依据。 现报道如下。

1 方法

1.1 搜索策略

这次搜索的数据库包括PubMed 和web of science。该研究中需要包括的文件为病例对照研究。根据文献检索的目的和各数据库的特点，通过反复阅读文献和检索，确定检索策略，保证文献数据的全面性。

关键词（PubMed）：①（银屑病性关节炎*[标题/摘要]）和（高血压 *[标题/摘要]或高血压 *[标题/摘要]）-273 项结果；②（银屑病性关节炎 *[标题/摘要]）和（高血压 *[标题/摘要]或高血压 *[标题/摘要]）和（关系 *[标题/摘要]）-3 项结果；③银屑病性关节炎 *[标题/摘要]）和（代谢综合征 *[标题/摘要]）-227 项结果。

总计：500（搜索词2 的3 个结果包含在搜索词1 中）。

关键词（web of science）：①TI=（银屑病性关节炎 *）和 TI=（高血压 *）-12 项结果；②TI=（银屑病性关节炎*）和TI=（代谢综合征*）-50 个结果。

总数：62。

上述数据库的搜索期为数据库建立至2020 年9 月。 文件的语言和出版格式不受限制。

1.2 纳入标准

①所有病例组均符合银屑病关节炎的诊断标准；②对高血压患者进行干预。高血压的纳入标准：既往诊断有高血压病史的临床医生；目前正在服用抗高血压药物；间歇性测量收缩压的血压值≥130～140 mmHg和/或舒张压≥85～90 mmHg[4]；③对照组为非银屑病患者；④结果该研究的结果是高血压患者的例数。

1.3 排除标准

①重复发表、研究质量差和数据不完整的文件；②仅以抽象形式发布的研究文件， 或缺乏关于参与者或对照组相关信息的基本信息； ③结合其他疾病分析的文件。

1.4 方法

1.4.1 研究筛选 使用Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions (version 6)作为参考依据，以确定研究的程序：①将不同数据库的检索结果分别导入文档管理软件系统； ②阅读已删除无关文件的标题和摘要； ③获取可能与研究相关的全文文件；④合并同一研究的多个文档，删除重复文档；⑤根据该研究确定的纳入/排除标准阅读全文；⑥对所选文件的最终决定。

1.4.2 异质性和偏差评估 分析亚组中具有临床和方法同质性的研究。 卡方检验用于检验纳入研究结果之间的异质性，如果 P＞0.10，I2＜50%，则可以认为在统计上不存在异质性，如果P＜0.10，I2≥50%，则可以认为在统计上存在异质性，这在统计是不均匀的。那些没有统计异质性的使用固定效应模型， 而有统计异质性的使用随机效应模型。 被选取的的计数数据使用OR 值和95%CI 作为相关分析统计数据。 根据规划， 荟萃分析的异质性程度和所包含文献的质量将决定是否进行敏感性分析。 如果选定的研究数量为10 项或更多，则使用漏斗图分析可能的发生偏倚。

1.4.3 数据提取 所选文件的数据提取，包括第一作者、病例和对照组的数量、高血压患者的数量或比例等。

1.4.4 数据分析 数据将通过纽卡斯尔-渥太华量表（NOS）进行评估，以确定其是否符合质量要求。 图1显示了NOS 的标准。 评估方法包括3 个方面：病例组和对照组的选择方法、 病例组和对照组的可比性以及暴露评估方法。评估后获得的星星数越高，文献质量越好[5]。使用RevMan 5.4 软件进行荟萃分析，否则仅进行描述性分析。 将具有临床和方法学同质性的研究纳入亚组分析。

图1 纽卡斯尔-渥太华评分标准（NOS）Figure 1 Newcastle-Ottawa Scoring Scale (NOS)

2 结果

2.1 搜索过程和结果

通过对2 个数据库的检索，共获得562 篇文章。其中，PubMed 获得 500 篇，Web of Science 获得 62篇。 排除每个数据库中重复收录的69 篇文章后，总共选择了491 篇文章。 阅读标题和摘要后， 共排除405 份重复或无关文件， 其余86 份文件全文下载，并根据纳入与排除标准逐一筛选。 最后，共纳入46份合格文件。其中10 篇文献报告了荟萃分析所需的结果指标数据，将其用于合并分析。 见图2。

图2 搜索流程图Figure 2 Search flowchart

2.2 纳入研究的基本特征和方法学质量评估结果

共选择了10 篇关于PsA 和高血压的文章，7 篇文章的 NOS 得分为 6～9 分，3 篇文章的 NOS 得分为3～5 分，因此可认为文献质量较高。纳入的文献比较了病例组和对照组的基线情况，其基线可比性良好。

2.3 荟萃分析结果

总共收集了10 项研究来研究PsA 与高血压之间的关系，如表1 所示(Armstrong et al, 2011; Han et al, 2006; Husted et al, 2011; Kimhi et al, 2007; L.-S et al, 2008; Chi Chiu Mok et al, 2011; Naba et al,2016; Sommer et al, 2007; Warnecke et al, 2011; Yan,Ahn, Leslie, & Liao, 2018)[6-7]。 在这些研究中，其中 6人从医院招募样本， 其中1 人从多伦多大学的银屑病队列中招募样本，并从数据库中抽取两个样本，这些样本是法医计量学患者为中心的数据库和SPAR数据库。 在招募的样本总数方面， 其范围在60～15 330 之间，HanC 等[8]报告的研究在 2006 年招募的样本数量最多，相关报告在2007 年招募的样本数量最少。 在研究设计方面，所有研究均采用病例对照法，根据患者来源的数量，6 项研究为单中心研究，4 项为多中心研究。 此外，PsA 患者与对照样本之间的年龄存在一些显著差异，包括2018 年相关报告的研究（P=0.024）、2011 年 Janice 等 人 报 告 的 研 究 （P ＜0.0001）和 2015 年相关报告的研究（P＜0.001）。然而，在相关学者（P=0.57）和相关学者（P=0.67）报告的研究中，PsA 患者和对照样本之间的年龄差异无统计学意义（P＞0.05）。 除此之外，可以发现所有记录的平均年龄都在 40～60 岁之间[9]。此外，在性别方面，男性样本的百分比都在50%左右，在所有纳入研究中，招募患者的性别构成差异无统计学意义（P＞0.05）。 最后， 招募的研究来自北美、 欧洲和亚洲三大洲的国家。 其中，来自西班牙的1 项研究，来自美国的两项研究，来自加拿大的1 项研究，来自以色列的1 项研究，来自比利时的1 项研究，来自德国的2 项研究，2项研究来自中国此外，见图3，对银屑病与高血压之间的关系进行了分析[10]。 在每个研究中收集的PsA患者范围为30~3 066，在每个研究中收集的对照样本范围为30~12 264。 相关学者[11]报告的研究中PsA样本和对照样本的数量最多，KimhiO 等[12]报告的研究中PsA 样本和对照样本的数量最少。 每项研究的权重在5.0%~12.2%之间。最高权重来自相关学者在2018 年报告的研究，其权重高达12.2%，相关学者报告的研究权重最小，仅为5.0%。 在优势比方面，这些研究中的优势比范围为1.00~27.82。 Kimhi 等人在2007 年报告了一项研究，其优势比等于1。而在所有其他研究中，报告的优势比都高于1，范围在1.39~27.82 之间。 相关学者在2018 年报告了最高的优势比，高达27.82。

图3 PsA 和高血压之间关联的森林图Figure 3 Forest plot of the association between PsA and hypertension

表1 各收集研究的基线特征Table 1 Baseline characteristics of each collection study

在所有这些研究中， 他们总共招募了4 529 例PsA 患者，并招募了 15 601 名对照样本。 此外，在这些研究中， 在所有PsA 患者中观察到1 487 例高血压患者， 在所有对照样本中观察到3 408 例高血压患者。 除此之外，总体优势比计算OR=2.87[95%CI（1.85,4.43）]。 提示 PsA 是高血压的危险因素。

在异质性分析中，χ2=115.88，P＜0.00001。 此外，对应的 Z=4.74，P＜0.00001。 这些数据表明，这 10 项研究中存在统计异质性， 也表明PsA 与高血压之间存在显著关系，因为总体优势比大于1，相应的95%优势比置信水平不包括1。

2.4 敏感性分析结果和偏差评估

通过漏斗图对研究的敏感性进行分析。 该研究中收集的大多数研究的OR 值介于1~10 之间，S.E.值介于0.0~0.4 之间。 敏感性分析表明，该研究中的每项研究都具有相对较好的稳定性，而漏斗图并非完全对称，因此可能存在纳入研究的发表偏倚。 见图4。

图4 收集的研究敏感性分析漏斗图Figure 4 Sensitivity analysis funnel plot for the collected studies

3 讨论

银屑病是一种由免疫系统介导的疾病[13-14]。这种疾病可能导致体内发炎， 通常可以通过观察皮肤上是否有鳞屑和斑块的简易方法进行诊断， 因为在过度活跃的免疫系统的作用下， 皮肤细胞的生长会更快。 此外，银屑病还可能进一步导致其他疾病，因为银屑病引起的相应炎症会进一步影响器官和组织。例如，当这种炎症影响关节时，银屑病将进一步导致银屑病性关节炎（PsA），包括关节疼痛、僵硬和肿胀的症状[15]。 除此之外，由于银屑病关节炎可影响人体的许多器官和组织， 也是多种心血管疾病的危险因素。该研究通过对银屑病关节炎之间关系的Meta 分析，发现银屑病关节炎能显著导致高血压。

银屑病关节炎对高血压发病率的影响已被许多先前的研究所证实(Gkaliagkousi,Gavriilaki,Aslanidis,&Douma,2014)[16]。 通过这项关于银屑病关节炎与高血压之间相关性的荟萃分析研究， 进一步证明了PsA 与高血压具有相关性， 银屑病关节炎是高血压的一个危险因素， 银屑病关节炎患者存在较高的高血压风险，应采取更多措施预防高血压。

通过综合10 项研究中收集的所有数据，该研究显示总体优势比[OR=2.87，95%CI（1.85,4.43）]，在这之中，只有相关学者[17]的研究的优势比等于1，其他所有研究的优势比都大于1， 范围在1.00~27.82 之间。提示银屑病关节炎是高血压的危险因素。除此之外，在基线特征方面，关于银屑病关节炎与高血压相关性的研究在数据来源、 样本总数和年龄方面存在问题。在数据来源方面，这10 项研究从医院、医疗中心、银屑病队列和数据库等不同来源招募样本。不同类型的数据源可能导致这些样本在不同的研究中未在同一标准中检测到， 这可能导致数据无法合理组合。 除此之外， 每项研究中收集的样本数量波动很大，最低样本数量仅为60 个样本，有3 项研究招募的样本低于200 例。 这些样本量相对较小的研究需要进一步分析， 以决定这些研究是否应包括在荟萃分析中，以避免小样本量对研究的影响，因为小样本量可能导致该研究得出的结果可能与其他研究不同，这将进一步导致该研究的偏倚。 此外，在年龄方面，在3 项研究中，银屑病关节炎患者和对照样本之间差异有统计学意义（P＜0.05），包括相关学者2018年报告的研究，相关学者2011 年报告的研究，以及相关学者在2016 年报告的研究。 然而，在相关学者2011 年和相关学者2008 年。 报告的两项研究中，银屑病关节炎患者和对照样本之间的年龄差异无统计学意义（P＞0.05）。 这种年龄分布状态表明，不同研究中的样本存在显著差异， 在分析银屑病关节炎与高血压之间的关联时，结果可能不可靠，这可能进一步导致该研究中的分析存在偏差[18]。 为了确保这些研究可以适当地结合起来， 所有收集的研究中的病例都应该进一步分析年龄对银屑病关节炎和高血压之间关系的影响。除此之外，所有研究中的性别构成差异有统计学意义（P＜0.05）。 尽管在相关学者报告的研究中，男性的百分比远高于女性的百分比，但银屑病关节炎患者的性别构成在统计学上与对照样本相似(H. Naba et al, 2016)。 因此，这表明所有收集的研究中的性别构成是同质的。 此外，这10 项研究来自北美、亚洲和欧洲三大洲。因此，可以得出结论，银屑病关节炎与高血压之间的关系不受民族人口的影响。 即银屑病关节炎会增加任何种族人群患高血压的风险。

总的来说，该研究包括大规模的总样本，因为银屑病患者总数达到4 529 例， 对照样本总数达到15 601 例。 这一大样本量为该研究提供了额外的支持，因为有助于确保该研究的结论和结果是可靠的。 然而，关于异质性的测试表明，所有收集的研究银屑病关节炎与高血压之间关系的论文都存在统计上显著的异质性。 此外，当I2值达到92%时，这表明存在严重的异质性，因为I2高于90%[19]。 因此，该研究中计算的总体风险比并不可靠，在进一步研究中，应进一步分析研究中包含的研究， 以提高所有包含研究的同质性，并使数据能够合理组合。这可以通过筛选样本量相对较大的研究、 相似患者和对照样本纳入标准和排除标准以及其他标准来实现。

综上所述， 银屑病性关节炎是高血压的危险因素。此外，该研究存在以下局限性。首先，在为所有纳入研究收集的样本的基线特征中， 在这些方面存在差异，这可能导致数据组合中的问题，这对于银屑病关节炎和高血压之间的相关性研究中年龄的显著差异来说甚至是严重的。 因此，在进一步的研究中，需要包括招募具有相同纳入标准和排除标准的样本的研究，以提高同质性。 此外，银屑病关节炎与高血压的相关性研究中，I2在异质性检验中的值高于90%，该研究受到严重异质性问题的限制。 这表明收集的研究没有经过合理筛选。 因此需要进一步完善该研究，以提高这些研究在未来研究中的同质性。最后，由于漏斗图并非完全对称， 纳入研究可能存在发表偏倚。 这一点在今后的研究中还需进一步完善。