后外侧入路联合内侧入路内固定治疗三踝骨折临床分析

李锋

[摘要] 目的 探討踝关节后外侧入路联合内侧入路内固定治疗三踝骨折的疗效与安全性。方法 方便选取2015年9月—2019年3月该院收治的80例三踝骨折患者为研究对象，依据治疗方法分为实验组（采用改良踝关节后外侧入路联合内侧入路内固定治疗，40例）和对照组（采用常规踝关节外侧入路联合内侧入路内固定治疗，40例），对比分析两组患者术中出血量、手术时间、骨折愈合时间以及踝关节功能恢复优良率等情况。结果 实验组患者术中出血量明显少于对照组，差异有统计学意义（t=9.398，P<0.05），实验组患者手术时间、骨折愈合时间等均明显短于对照组，差异有统计学意义（t=8.601、4.687，P<0.05）。实验组患者踝关节功能恢复优良38例，对照组患者踝关节功能恢复优良33例，实验组患者踝关节功能恢复优良率95.0%显著高于对照组82.5%，差异有统计学意义（χ2=4.701，P<0.05）。结论 踝关节后外侧入路联合内侧入路内固定治疗三踝骨折的疗效良好，有利于促进患者骨折尽早愈合，值得在临床上广泛推广应用。

[关键词] 三踝骨折;后外侧入路;内侧入路内固定

[中图分类号] R683          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2019）11（a）-0067-03

Clinical Analysis of Posterior Lateral Approach Combined with Medial Approach for the Treatment of Trigeminal Fracture

LI Feng

Department of Orthopaedics， Huishan District Hospital of Wuxi， Wuxi， Jiangsu Province， 214177 China

[Abstract] Objective To evaluate the efficacy and safety of posterior lateral approach of the ankle joint combined with medial approach for the treatment of trigeminal fractures. Methods Eighty patients with tricuspid fractures admitted to our hospital from September 2015 to March 2019 were Conveniently selected into the study. They were divided into experimental group （the modified posterior lateral approach combined with medial approach internal fixation， 40 cases） and the control group （conventional ankle lateral approach combined with medial approach internal fixation， 40 cases） according to the treatment method， comparative analysis of the intraoperative blood loss， operation time， fracture healing time and ankle function recovery rate. Results The intraoperative blood loss of the experimental group was significantly lower than that of the control group （t=9.398， P<0.05）. The operation time and fracture healing time of the experimental group were significantly shorter than the control group （t=8.601， 4.687， P<0.05）. In the experimental group， 38 patients had excellent ankle function recovery， and the control group had excellent ankle function recovery in 33 cases. The excellent rate of ankle joint function recovery in the experimental group was 95.0% higher than that in the control group 82.5%（χ2=4.701， P<0.05）. Conclusion The posterior lateral approach of the ankle joint combined with the medial approach for the treatment of trigeminal fractures is effective， which is conducive to the early healing of fractures. It is worthy of widespread application in clinical practice.

[Key words] Three jaw fracture; Posterolateral approach; Medial approach

踝关节骨折是一种常见的骨科疾病，三踝骨折患者病情较为严重，主要指的是内外踝及后踝同时出现骨裂或骨折[1]。一旦出现三踝骨折会大大影响踝关节灵活性、稳定性，也会降低踝关节功能甚至丧失[2]。目前，临床主要采用手术方式治疗，手术方式包括前入路、后内侧入路以及后外侧入路等方式，不管采用什么手术方式，最关键的还是解剖复位内固定[3]。后踝骨折的位置比较深，且其周围生理解剖结构较复杂，手术治疗效果一般，如果入路方式没有充分暴露骨折部位很容易损伤骨折周围软组织，甚至可能会导致重要血管神经受损，术后也容易引发一系列并发症[4]。为探讨踝关节后外侧入路联合内侧入路内固定治疗三踝骨折的疗效与安全性，该文对比分析了2015年9月—2019年3月该院收治的80例三踝骨折患者分别采用常规踝关节外侧入路联合内侧入路内固定治疗以及改良踝关节后外侧入路联合内侧入路内固定治疗的临床效果，现报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

方便选取该院收治的80例三踝骨折患者为研究对象，所有患者经病史询问、影像学检查、查体等多种方式确诊，所有患者均为闭合性骨折，患者及其家属均自愿签署知情同意书。同时排除合并Pilon骨折患者、病理性骨折患者以及伴有严重内科疾病患者。现将80例患者按照治疗方法不同随机分为实验组和对照组，各组40例，实验组中男29例，女11例;患者年龄22～77岁，平均（52.8±7.9）岁;骨折类型：旋后-外旋型16例，旋后-外展型8例，旋前-外旋型7例，旋前-外展型9例。对照组中男28例，女12例;患者年龄23～77岁，平均（52.5±7.7）岁;骨折类型：旋后-外旋型15例，旋后-外展型9例，旋前-外旋型8例，旋前-外展型8例。两组患者一般资料采用统计学软件处理分析未发现其差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2  方法

对照组患者采用常规踝关节外侧入路联合内侧入路内固定治疗，分别取踝关节外侧、内侧作为外踝以及后踝复位内固定手术切口，也就是在患者外踝后缘行一道8 cm的纵行切口，然后根据后踝、外踝及内踝的顺序依次进行固定。

实验组患者采用改良踝关节后外侧入路联合内侧入路内固定治疗，具体操作方法如下：术前应通过X线摄片以及CT扫描检查全面了解患者后踝骨折情况，明确骨折类型及骨折程度，一般患者骨折后有一定肿胀，应先采取消肿措施后再手术。患者入院后应先进行手法整复，石膏固定制动或者跟骨骨骨折，一边采取冰敷处理，一边将患肢稍微抬高，从而达到消肿效果。术中实施腰硬联合麻醉处理，取患者俯卧位，对术区常规消毒铺巾。先复位、固定外踝，再复位、固定后踝、内踝。取外踝后缘、跟腱外缘中线行一道8 cm左右切口作为手术切口，朝后内侧方向牵开腓骨长短肌腱，充分暴露外踝骨折，但应注意不要损害患者神经丛、血管，妥善固定外踝后，选取合适的干骺端锁定板进行固定。外踝固定妥当后，选择腓骨长短肌腱后缘处朝前外侧方向把腓骨长短肌腱牵开，充分暴露后踝骨折块以及胫骨远端，解剖复位后踝后踝 Volkmann 骨块，结合胫骨下端骨折线对位的实际情况，采用克氏针临时固定。因为后踝关节很难用肉眼直视观察，术中应采用C型臂X线机进行透视观察后踝复位的效果，确定复位满意后采用“T”型支持钢板置入固定，确保骨折端可以恢复正常的解剖复位，并且将受损韧带进行修复。妥善处理后踝骨折后，将患肢适当旋转一定角度，使内踝骨折断端充分显露出来。在患者骨折内侧选择合适的地方行一道弧形切口，使内踝骨折断端充分暴露，通过克氏针、点式复位钳临时固定，采用C 型臂 X线机透视将空心加压螺钉打入正确位置，解剖复位内踝骨折端并进行固定。术后应再次复查外踝、后踝、内踝解剖复位是否满意，对术区进行常规消毒，在患者后外侧切口处放置负压吸引管，逐层缝合切口后即可完成手术，术后1～2 d可根据患者情况进行拔除。

1.3  评价方式

骨折愈合判断标准：骨折局部无压痛感，纵向叩击也无疼痛感;骨折线不清晰，可观察到连续骨痂形成;局部并未发现异常活动;在没有辅助器的辅助情况下可平地行走3 min左右，术后14 d并未发现骨折变形现象。

通过Maryland 足功能评分量表对患者踝关节功能进行评估，总分100分，分数越高说明患者踝关节功能恢复越好。<50分：差;50～74分：中;75～89分：良;90～100分：优。

统计并记录两组患者术中出血量、手术时间、骨折愈合时间等指标。

1.4  统计方法

数据应用SPSS 13.0统计学软件进行分析，其中计数资料采用（%）表示，进行χ2检验，计量资料采用（x±s）表示，进行t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  两组患者术中出血量、手术时间、骨折愈合时间等指标对比

实验组患者术中出血量明显少于对照组，差异有统计学意义（t=9.398，P<0.05），实验组患者手术时间、骨折愈合时间等均明显短于对照组，差异有统计学意义（t=8.601、4.687，P<0.05），见表1。

2.2  两组患者踝关节功能恢复优良率对比

实验组患者踝关节功能恢复优良38例，对照组患者踝关节功能恢复优良33例，实验组患者踝关节功能恢复优良率95.0%显著高于对照组82.5%，差异有统计学意义（χ2=4.701，P<0.05），见表2。

3  讨论

目前，临床主要采用切开复位内固定术治疗不稳定性踝关节骨折患者，术中根据外踝-后踝-内踝的顺序进行复位内固定，因为先重建外侧柱对于内踝复位及固定更有益处，可减小手术开展难度，尽可能避免一些不必要的手术创伤[5]。踝关节的生理解剖关系比较复杂，特别是后踝骨折的位置比较深，且周围组织的解剖结构较为复杂，因此处理难度较大，如果术中选取踝关节前外侧、前内侧作为手术切口，难以满意的解剖复位后踝骨折块[6]。外踝复位固定妥善后，有的患者经下胫腓后韧带牵拉复位后踝骨折块也没有取得很好的效果。其次，术中因为植入内植物，加上胫骨远端关节面的解剖外形比较特殊，因此术中很难对后踝复位效果进行准确评估，从而容易导致关节面台阶残留。改良踝关节后外侧入路方式近年来被广泛应用于三踝骨折治疗中，相对于常规踝关节外侧入路方式而言，后外侧切口可更好地使后踝部细小解剖结构、胫腓骨后方组织暴露出来，便于术中观察骨折端情况，更好地处理骨折周围韧带、血管及软组织。同时，后外侧入路方式可尽可能减少剥离骨折端局部软组织，保护骨折周围软组织，也有利于保护骨折端血供，术后踝关节也可尽早恢复正常血运，促进组织尽早修复，降低骨折不愈合、骨折再移位等并发症发生率。该次实验组患者采用改良踝关节后外侧入路联合内侧入路内固定治疗，结果患者术中出血量（46.3±10.5）mL、手术时间（91.3±16.9）min、骨折愈合时间等指标均优于对照组（P<0.05），这与谢润琪[7]的研究中，三踝骨折患者采用联合组手术时间（90.4±4.6）min、术中出血量（48.4±4.2）mL、骨折愈合时间（7.0±1.1）周优于对照组的结果一致;实验组患者踝关节功能恢复优良率95.0%显著高于对照组82.5%（P<0.05）。这和江帝钦等[8]研究报道结果（三踝骨折患者采用改良踝关节后外侧入路联合内侧入路内固定治疗后踝关节功能恢复优良率高于常规踝关节外侧入路联合内侧入路内固定治疗患者14.0%）基本相符。值得注意的是，后外侧弧形入路暴露游离皮瓣的操作中，应从深筋膜下对组织进行分离，防止皮肤坏死。暴露腓骨下段 、外踝过程中一定要紧贴骨皮质，防止腓肠神经、小隐静脉受损。

综上所述，踝关节后外侧入路联合内侧入路内固定治疗三踝骨折的疗效良好，有利于促进患者骨折尽早愈合，值得在临床上广泛推广应用。

[参考文献]

[1]  张强，刘国辉，林浩东，等.俯卧位后外侧入路联合内侧切口治疗三踝骨折 35 例的临床疗效评价[J].现代生物医学进展，2016，16（14）：2660-2662.

[2]  杨雷，刘黎军，郭岱琦，等.改良后外侧入路或后内侧入路治疗三踝骨折 50 例疗效分析[J].实用骨科杂志，2016，22（4）：370-372.

[3]  钱文杰，恽常军，袁晨曦，等.经踝管后内侧入路联合腓骨外侧入路治疗三踝骨折的临床效果观察[J].中国基层医药，2016，23（14）：2089-2092.

[4]  蒋世杰，卢耀军，徐南伟，等.俯卧位跟腱旁后外侧入路联合内侧入路治疗三踝骨折的疗效[J].实用临床医药杂志，2016，20（17）：118-120.

[5]  曾憲恝.改良踝关节后外侧入路联合内侧复位固定治疗三踝骨折患者58例的临床效果[J].医疗装备，2017，30（5）：114-115.

[6]  林先禄.改良踝关节后外侧入路联合内侧复位固定治疗三踝骨折患者58例的临床效果[J].临床医药文献电子杂志，2017，4（30）：5769.

[7]  谢润琪. 改良踝关节后外侧入路联合内侧复位固定治疗三踝骨折治疗效果观 察[J].大家健康，2016，10（9下旬版）：114.

[8]  江帝钦，温干军，蔡蕊，等.后外侧入路联合内侧入路在三踝骨折治疗中的应用43例[J].中国中医骨伤科杂志，2017， 25（12）：62-65.

（收稿日期：2019-08-04）