腺样体切除术后对儿童鼻窦炎治疗转归的影响

陈斌

[摘要] 目的 探讨儿童鼻窦炎行鼻内镜下腺样体切除术对疾病转归的影响。方法 以2013年1月—2018年12月为时限，方便择取该院耳鼻咽喉科收治的61例鼻窦炎患儿为研究对象，全部患儿均伴有不同程度的腺样体肥大，于全麻鼻内镜下行腺样体切除术，术后予以鼻用固醇类激素喷雾等药物治疗。随访观察患儿临床症状改善情况，评价鼻窦炎治疗效果，统计手术并发症与复发率。结果 随访观察，全部患儿术后腺样体肥大症状均明显改善（100.00%），夜眠打鼾、张口呼吸等症状基本于术后1个月内消失。55例患儿术后可见黄白色脓涕自鼻腔流出（90.16%），鼻塞得到明显缓解。鼻窦炎治疗显效45例，有效12例，无效4例，治疗总有效率93.44%，术后并发症发生率0.00%，随访复发率0.00%。 结论 腺样体切除术是治疗儿童鼻窦炎合并腺样体肥大的有效方法，辅以系统鼻窦炎药物治疗，可有效改善患儿临床症状，促进鼻腔通气恢复正常，应用安全有效，可作为鼻窦炎伴腺样体肥大保守治疗无效患儿的首选治疗方法，值得临床推广。

[关键词] 儿童;鼻窦炎;腺样体肥大;腺样体切除;疗效;安全性

[中图分类号] R766          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2019）05（b）-0072-03

[Abstract] Objective To investigate the effect of endoscopic adenoidectomy on the outcome of children with sinusitis. Methods From January 2013 to December 2018， 61 children with sinusitis admitted to our hospital were enrolled in the Department of Otorhinolaryngology. All children were accompanied by different degrees of adenoid hypertrophy. Nasal endoscopic adenoidectomy， postoperative nasal steroid hormone spray and other drugs. Follow-up observation of the improvement of clinical symptoms in children， evaluation of the treatment effect of sinusitis， statistics of surgical complications and recurrence rate. Results After follow-up observation， the symptoms of postoperative adenoid hypertrophy were significantly improved in all children （100.00%）. Symptoms such as night snoring and mouth breathing disappeared within 1 month after surgery. In 55 patients， yellowish white purulent sputum （90.16%） was seen from the nasal cavity， and the nasal congestion was significantly relieved. Sinusitis treatment was effective in 45 cases， effective in 12 cases， ineffective in 4 cases， the total effective rate was 93.44%， the postoperative complication rate was 0.00%， and the recurrence rate was 0.00%. Conclusion Adenoidectomy is an effective method for the treatment of sinusitis and adenoid hypertrophy in children. It is supplemented with systemic sinusitis drug treatment， which can effectively improve the clinical symptoms of children， promote the normalization of nasal ventilation， safe and effective application， and can be used as sinusitis. The preferred treatment for children with ineffective adenoid hypertrophy is worthy of clinical promotion.

[Key words] Children; Sinusitis; Adenoid hypertrophy; Adenoidectomy; Efficacy; Safety

儿童鼻窦炎是小儿常见病，发病与小儿鼻窦功能尚未成熟、自身抗病力差、窦口鼻道及毗邻组织解剖学变异所致引流不畅等因素有关，依据病程不同可分为急性、急性复发性与慢性鼻窦炎3种类型[1]。该病以鼻塞、脓涕、嗅觉减退为主要表现，或伴咳嗽、鼻漏、头昏易倦、精神萎靡、习惯性清嗓、注意力不集中、慢性中耳炎等症，症状表现与成人存在一定差异，临床需依据病史分析、临床检查、影像学、内窥镜等综合手段进行诊断[2]。腺样体附着于鼻咽顶壁与后壁交界处，两侧咽隐窝见，是组成咽淋巴内环的重要淋巴组织群，又称咽扁桃体，在自身或周围组织炎症反复刺激下易出现病理性增生，导致腺样体肥大，可造成后鼻孔阻塞，引起通氣障碍，是临床研究证实的小儿慢性鼻窦炎重要致病因素[3]。该研究现以2013年1月—2018年12月该院61例鼻窦炎患儿为例，分析探讨腺样体切除在小儿鼻窦炎转归中的积极作用与原理，旨在为该病临床治疗提供依据参考，现报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

方便择取该院耳鼻咽喉科收治的61例儿童鼻窦炎患者为研究对象。纳入标准：典型儿童鼻窦炎临床表现，内窥镜下可见鼻窦黏膜肿胀、鼻道狭窄，影像学示窦腔密度增高、有液平面等，诊断符合慢性鼻窦炎相关标准[4]。患儿有夜眠打鼾、张口呼吸、腺样体面容表现，鼻咽侧位片腺样体与气道比值（A/N）>0.6，鼻咽镜示腺样体阻塞后鼻孔范围超过50%，诊断符合腺样体肥大标准，外科手术指征;年龄≤12岁;依从性良好，配合随访及观察;患儿及监护人知情同意;伦理委员会批准。排除标准：既往鼻窦手术史;全身系统严重病变;真菌性鼻窦炎;合并乳头状瘤、后鼻孔息肉等其他鼻道实质性病变;术后未遵医用药，影响疗效评估。入选病例中，男34例，女27例;年龄4～12岁，平均（7.8±3.3）岁;病程最短4月余，最长近5年;单纯型慢性鼻窦炎42例，慢性鼻窦炎伴鼻息肉19例。

1.2  方法

患儿术前完善必要检查，明确手术指征，排除禁忌症，常规术前准备。术中仰卧位，气管插管全身麻醉，鼻内镜引导下以小号导尿管拉起上腭暴露鼻咽部，采用动力系统切除腺样体并吸出，尽量切除完整，以保证后鼻孔与咽鼓管口处充分暴露，确认满意后有效止血，完成手术。术后予以抗生素、鼻用固醇类激素喷雾、粘膜促排剂、血管收缩剂等进行规范治疗，疗程至少4周。

1.3  觀察指标与评价标准

术后门诊随诊，观察患儿临床症状改善情况，评价鼻窦炎治疗效果，术后随访6个月以上，统计手术并发症与复发率。为减少鼻窦CT检查辐射损伤，该研究以症状、查体和鼻内镜检查结果为依据判定疗效[5]。显效：患儿临床症状消失，无鼻塞、流涕等症，鼻腔通气恢复正常，内镜检查鼻道无肿胀与脓性分泌物，解剖结构良好;有效：患儿临床症状较前显著改善，鼻塞减轻，流涕减少，鼻腔通气明显好转，但鼻内镜下仍可见少量脓性分泌物;无效：术后症状、查体、鼻内镜检查结果均较前无显著变化。

1.4  统计方法

以SPSS 17.0统计学软件统计分析数据，计数资料以率（%）表示，进行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  临床症状与查体结果

术后2周门诊随诊，55例患儿可见黄白色脓涕自鼻腔流出（90.16%），鼻塞得到明显缓解， 以后逐渐转为稀清水样，后逐渐消失。其中，29例见于术后1～3 d（47.54%），22例见于术后4～7 d（36.06%），4例见于术后1周后（6.56%），症状基本持续不超过1周。

术后1个月复诊，流涕症状自行停止者，鼻内镜下鼻腔查体，观察鼻道洁净、无分泌物，鼻咽部阻塞消失，通气恢复正常者，予以停药，仍有症状者继续治疗，随诊复查。经临床观察，36例患儿术后2～4周鼻窦炎症状消失（59.02%），21例患儿术后1个月后鼻窦炎症状消失或显著改善（34.42%），4例患儿随访观察3个月，未见明显好转（6.56%）。

随访观察，全部患儿术后腺样体肥大症状均明显改善，患儿睡眠时无呼吸暂停，夜眠打鼾逐渐减少，张口呼吸逐渐消失，自觉鼻塞好转。其中，40例患儿术后1～2周夜眠打鼾、张口呼吸症状消失（65.57%），16例患儿术后3～4周症状消失（26.23%），5例患儿术后1个月后症状消失（8.20%）。

2.2  疗效评价

随访观察，患儿术后腺样体肥大症状改善率100.00%。鼻窦炎治疗显效45例，有效12例，无效4例，治疗总有效率93.44%。

2.3  并发症与复发率

患儿腺样体切除术后未见出血、感染、咽鼓管功能损伤等并发症，随访未见腺样体切除不全或增生，并发症发生率0.00%，安全性好。随访期间，有效病例未见鼻窦炎复发或加重，复发率0.00%。

3  讨论

腺样体在6岁前后增殖旺盛，以后随着年龄的增长逐渐萎缩，因此，小儿腺样体较成年人大，但多数为生理性，少数影响邻近器官和全身健康，称腺样体肥大。目前，有诸多研究证实，腺样体肥大是导致小儿鼻窦炎的重要源头性疾病，主要病机：儿童鼻腔粘膜嫩弱，遭受感染后易引起明显充血、肿胀及炎性分泌，反复的感染刺激腺样体出现病理性增生肥大，阻塞鼻道和鼻窦口，导致引流不利，鼻腔通气障碍，分泌物积存鼻窦无法排除，久之形成鼻窦炎，鼻窦炎又刺激腺样体肥大进一步加重，形成互为因果的恶性循环，导致疾病经久不愈[6]。对此，腺样体切除术成为临床治疗儿童鼻窦炎的重要手段。

有研究指出，腺样体参与机体免疫调节反应，是小儿呼吸系统重要防御门户，腺样体切除可能影响儿童免疫力。但是，反复急性炎症发作刺激腺样体病理性改变以后，腺样体不仅原有正常免疫功能丧失，而且容易诱发免疫变态反应，加重鼻粘膜感染水肿，此时保留腺样体利大于弊，因此，对于明确有腺样体肥大阻塞气道的鼻窦炎患儿，主张予以腺样体切除术[7]。对于手术指征的把握，有研究指出，较年长的儿童应及时进行腺样体切除术，可早期改善症状，同时减少并发症可能，而对于年幼儿，除非肥大腺样体严重阻塞气道，建议避免过早切除[8]。国外有研究指出[9]，儿童腺样体切除后会导致部分血清免疫球蛋白指标一定程度下降，但不会低于正常范围最低值，且随着术后恢复时间的延长，可逐渐恢复至术前水平。对此，考虑到小儿肥大腺样体萎缩期限的不确定性，对于保守治疗无效、具备手术指征的患儿，应早期予以手术。为保证手术与安全，术前要注意严格排除禁忌证，慎重考虑手术。该研究于全麻鼻内镜下以动力系统切除腺样体，联合术后药物治疗鼻窦炎，结果显示患儿术后腺样体肥大症状均明显改善，55例患儿黄白色脓涕流出，患儿术前无此类表现，术后无明确感染迹象，考虑为鼻窦内容物流出，随访治疗有效率95.00%，术后未见并发症与复发病例，与文献报道治疗有效率95.0%的结论相近[10]，肯定了腺样体切除治疗儿童鼻窦炎的有效性与安全性。

综上所述，腺样体切除术是治疗儿童鼻窦炎合并腺样体肥大的有效方法，辅以系统鼻窦炎药物治疗，可有效改善患儿临床症状，促进鼻腔通气恢复正常，应用安全有效，可作为鼻窦炎伴腺样体肥大保守治疗无效患儿的首选治疗方法，值得临床推广。

[参考文献]

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[3]  王胜国，毕竞韬，周本忠，等.儿童慢性鼻-鼻窦炎个体化治疗探讨[J].临床小儿外科杂志，2017，16（6）：595-600.

[4]  张玉杰，郝晓伟，李畅，等.经口鼻内镜下低温等离子腺样体铲切术疗效分析[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2018，32（23）：1829-1831.

[5]  马淑巍，陈洁.腺样体切除术治疗儿童慢性鼻-鼻窦炎的疗效分析[J].河北醫学，2018，24（9）：1501-1504.

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[7]  姚敏，叶辉，叶伟伟，等.腺样体切除术后规范化治疗对儿童鼻-鼻窦炎转归的影响[J].齐齐哈尔医学院学报，2017，38（20）：2414-2416.

[8]  朱恒才，程雷，史祥伟，等.腺样体肥大融切术后对儿童鼻窦炎治疗转归的影响[J].中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志，2014，22（1）：43-46.

[9]   Gregory S Neel，Ryan L Kau，Stephen F. Bansberg，Devyani Lal. Comparison of 3 mm versus 4 mm rigid endoscope in diagnostic nasal endoscopy[J]. World Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery，2017，35（9）：224-227.

[10]  柴向华，廖光美，吕洁文.观察鼻内镜下腺样体切除术对儿童慢性鼻窦炎的效果[J].中国现代药物应用，2018，12（14）：13-15.

（收稿日期：2019-02-13）