手法复位成人肱骨滑车骨折1例疗效观察并文献复习

林俊达　沈楚龙　沈钊雄　杨康勇　康玉闻　江湧　谢韶东　何芬

[摘要] 目的 该文将通过对1例成人肱骨滑车骨折患者的临床报道，系统总结该病的损伤机制、分型、诊断及治疗方法等。方法 排除相关禁忌证后麻醉下行手法复位，复位成功夹板外固定。结果 术后6个月，患者左肘关节屈伸活动可，前臂旋转功能正常，Mayo 评分90 分，疗效优。 结论 手法复位成人肱骨滑车骨折，配合正确有效的康复功能锻炼，也能取得满意的功能恢复。

[关键词] 手法复位;肱骨滑车骨折;疗效观察;文献复习

[中图分类号] R5          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2019）05（b）-0081-03

[Abstract] Objective This paper systematically summarizes the injury mechanism， classification， diagnosis and treatment of a patient with a skeletal block fracture. Methods After the relevant contraindications were excluded， the anesthesia was followed by manual reduction and the suture was externally fixed. Results Six months after surgery， the patient's left elbow flexion and extension activities were OK， the forearm rotation function was normal， and the Mayo score was 90 points. Conclusion Manipulative reduction of adult tibial block fractures， combined with correct and effective rehabilitation function training， can also achieve satisfactory functional recovery.

[Key words] Manual reduction; Tibial block fracture; Efficacy observation; Literature review

成人肱骨滑车骨折属于关节内骨折，该骨折在临床上十分罕见，查阅国内外文献发现单纯滑车骨折发生率仅为0.57%，其中青年及老年骨质疏松患者占主要发病人群[1]。由于目前国内外相关文献报道较少，且对于骨折端粉碎或移位的骨折，临床上手术治疗尚未规范化，内固定植入物匹配吻合度欠佳，故而术后并发症较多。而保守治疗在滑车断端准确复位及维持复位问题上存在较大困难，加之后期的长时间外固定制动，易导致创伤性骨关节炎、肘关节僵硬等严重并发症，影响患者肘关节正常屈伸活动功能，生活质量受到一定的影响。该院于2018年1月采取中医正骨手法复位治疗1例左肱骨滑车骨折（AO分型：13-B3.3）并肱桡关节脱位患者，避免了开刀等有创操作并取得了满意的临床疗效。该文将通过对此则病例的临床报道，回顾成人肱骨滑车骨折治疗的国内外相关文献，对该病的损伤机制、临床分型及评价、诊断标准和治疗方法等进行系统总结，为临床一线的骨科医生治疗此种类型骨折提供更广阔的临床方法及治疗思路，现报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

患者，男，37岁，因“跌倒致伤左肘部疼痛，活动受限1 d”于2018年1月3日入院。缘患者诉昨日不慎跌倒致左肘部疼痛肿胀，活动受限，无昏迷呕吐，无肢体麻木乏力等不适，伤后拍片示：左侧肱骨外侧髁骨折。左近侧尺桡关节脱位。1月3日，患者转至该院就诊，予加摄CT检查示：左肱骨外髁粉碎性骨折，累及肱骨小头及髁间关节面，肱骨小头折块前下移位分离;左肱桡关节脱位（如图一），遂收入院治疗。入院时症见：患者精神可，左肘部疼痛，活动受限，无肢体麻木乏力等不适，纳眠可，二便调。舌瘀暗、苔白，脉弦数。查體：左肘部瘀肿，未见皮损伤口，左肘部外侧明显压痛，可触及异常活动及骨擦感，肘关节活动受限，肘后三角关系紊乱，远端指动血运感觉未见异常。入院诊断：左肱骨滑车骨折（AO分型：13-B3.3）并肱桡关节脱位。

1.2  治疗方法

中医拟活血止痛、消肿祛瘀为法，局部外敷黄水夹板固定;配合对症支持治疗及各种理疗，指导患者功能锻炼。1月5日，排除相关禁忌证后于麻醉下行左肱骨滑车粉碎性骨折并肱桡关节脱位手法复位夹板固定术。术后安返病房，维持夹板外固定。

2  结果

复位后X线片示关节对应关系好，1周后复查CT示：关节对应关系好，4周后去除夹板。术后6个月回访，患者左肘关节屈伸活动可，前臂旋转功能正常，肘内外侧无明显压痛，肘后三角关系正常，Mayo 肘关节功能评分（ MEPS ）90 分，疗效优。

3  讨论

3.1  肱骨滑车骨折的损伤机制

根据损伤位置分为：①肘关节屈曲位时，肘部着地，暴力通过尺骨鹰嘴直接传导至肱骨滑车部，当暴力超过其最大承受剪切力时可造成肱骨滑车骨折;②肘关节伸直位、前臂旋前位时，前臂暴力通过尺骨冠状突撞击肱骨滑车关节面。因此，在骨折复位和固定时要注意恢复前倾角、外翻角[2]，重建三柱稳定性、恢复滑车的宽度，保障屈肘运动时尺骨半月形切迹的运动轨迹，预防活动障碍。

3.2  骨折的分型及评价

3.2.1  AO分型 目前国际上普遍使用的骨折分类方法是AO分类：肱骨远端冠状面骨折的AO分型中长管状骨为13B3型骨折，其中B3.1型为单纯外髁骨折，B3.2型为单纯滑车骨折，B3.3型为外髁加滑车骨折[3]。

3.2.2  Bryan-Morrey分型 1985年Bryan和Morrey根据骨折块的厚薄及所累及的范围将其分为3型，1996年McKee对其分型进行了补充。4种具体分型如下：肱骨小头冠状面及小部分滑车或不包括滑车为Ⅰ型;肱骨小头关节软骨剥离为Ⅱ型;肱骨小头的粉碎性骨折为Ⅲ型;若伴大部分滑车骨折则为“Ⅳ型”。临床以Ⅰ型和Ⅳ型最常见。

3.2.3  Dubberley分型 Dubberley等根据骨折范围及肱骨小头和滑车是否分开分为3型：Ⅰ型包括肱骨小头，可累及滑车外侧缘;Ⅱ型累及肱骨小头和滑车，两者呈完整骨块，Ⅲ 型两者呈成单独骨块。Dubberley 分型考虑到了肱骨远端后方骨折累及滑车的程度及范围，对治疗方案的选择，如手术入路方式以及内固定的置入有重要的指导作用。

3.3  臨床诊断

针对肱骨滑车骨折临床可采取肘关节充气造影辅助诊断，但容易合并副损伤;摄X线片患者取前臂内旋 45°、外旋 45°有助于确诊，但往往由于患肢活动受限影响摄片效果[4]，且对于局部的隐匿性骨折，X线片扫描易出现重影、伪影等，导致误诊、漏诊。3D-CT可通过三维立体成像清楚地检测出肱骨滑车骨折的范围、程度、骨折块的移位等情况，明确诊断及评估骨折分型，且可协助评估关节面损害程度，发现关节内游离体等，为下一步的诊疗提供重要依据[5]。

3.4  治疗方法的选择

3.4.1  西医治疗  ①保守治疗文献指出不稳定的肱骨滑车影响着肘关节的整体稳定性。建议采取夹板或石膏后托对肱骨滑车无移位骨折制动3周，对简单骨折采取闭合复位亦可取得不错的疗效[6];当滑车部骨折伴肘关节面、骨折端移位明显、或伴骨折碎片掉入关节腔时则选择手术治疗[7-8]。

②手术治疗包括切开复位内固定和全肘关节置换术等术式。临床治疗肱骨滑车骨折的主要方法是切开复位内固定，对于滑车伴小头骨折患者可采用Herbert螺钉实现骨折端的解剖复位与坚强固定[9]，而在手术入路何种更优的问题上学界尚无明确定论[10]。术中要注意保护好二者血供，避免过度剥离软组织导致骨不愈合或骨的缺血性坏死[11]。当常规手术方法存在预后极差，且不可能改善肘部疼痛及功能时可采取全肘关节置换术，目前该术式的主流假体是半限制性Coonrad-Morrey假体[12]。术中切记保护好尺神经及肱三头肌装置，防止发生医源性损伤。但手术治疗费用高，创伤大，存在损伤血管和神经的风险，常用的肘后侧入路通过即通过对尺骨鹰嘴人为“骨折”并对其进行内固定处理[13]。术后应制定合理有效的康复训练日程，指导患者及时进行肘关节无痛性屈伸功能活动，避免出现内固定松动、骨折再移位、异位骨化及囊韧带挛缩导致关节僵硬等并发症，最大程度恢复肘关节功能[14]。

3.4.2  中医治疗  我们认为此类骨折能用闭合手法复位，整复难度大[15]。整复上要求达到解剖对位，恢复滑车关节面的平整。首重触诊，了解伤处肿胀范围、张力程度及骨干力的异常，在不增加伤者的损伤和痛苦的情况下了解是否有异常活动及骨擦音，通过触摸辨认，判断损伤情况及损伤机制。由于滑车关节包含在肱骨外髁范围内，滑车骨折患者常合并肱骨外髁骨折，因而我们需结合X片、CT等进行全面分析，明确诊断[16]。

在复位本例患者时，我们选择在麻醉下予以手法复位。首先施术者先辨认骨折片，可及肱骨滑车骨擦感。助手擒拿扶正、外展中立位拔伸牵引，施术者通过扩大肱桡关节间隙，继而把骨折片的滑车端向后上推压，配合屈伸、左右推端，内外展收等手法，保证解剖复位和关节面平整，以利于损伤的修复。整复后进行评估，若对位对线良好，即维持“肘关节屈曲约110°、前臂旋后、腕关节背伸”位。加垫夹板“8”字外固定，外敷黄水纱。检查绷带松紧及血运，一周1～2次换药。复位1周内：行十指抓握训练; 1～2周：增加指、掌、腕关节关节功能训练;2周改二夹外固定;4周后去除夹板，配合该院制剂舒筋洗药熏洗，指导肘关节屈伸训练。禁止暴力屈伸活动。

若骨折复位不良、固定不佳或断端受肌肉牵拉分离移位，均可导致骨不愈合或畸形愈合，在生长过程中可能出现肘外翻畸形及尺神经麻痹等不良愈后，影响关节功能活动。故对手法整复失败者，可考虑行手术治疗[17]。

4  结语

成人肱骨滑车骨折临床上报道较少，治疗方式不规范，手术入路不统一，内固定植入物片匹配欠佳，且肘关节功能恢复程度受医师技术水平影响较大。人们的功能康复愿景要求我们提供更多更好的方案，最大程度地减少相关术后并发症。笔者报道的这例成人左肱骨滑车骨折并肱桡关节脱位病例，经手法复位成功后，配合正确有效的康复功能锻炼，也能取得满意的功能恢复。

[参考文献]

[1]  Robinson CM，Hill RM，Jacobs N，et al. Adult distal humeral metaphyseal fracture：epidemiology and result of treatment[J]. Orthop trauma，2003，17 （1）：38-47.

[2]  张亚奎. 成人肱骨远端骨折[J].中华肩肘外科电子杂志， 2015， 3（4）：194-198.

[3]  陈泳格， 李爱国.肱骨远端冠状面骨折的治疗进展[J].当代医学， 2018（13）.

[4]  姜文杰，徐敏.胫骨平台骨折患者行CT三维重建和X线检查的诊断价值比较研究[J].浙江创伤外科，2018，23（2）：380-382.

[5]  Nagaraj G，Mitchelson JP，Mcfarland CM，et al. Image Diagnosis：Capitellar Fracture.Perm J[J].Spring，2016，20 （2）：84.

[6]  Cutbush K， Andrews S， Siddiqui N， et al. CapitellarFractures is open reduction and internal fixationnecessary[J]. JOrthopTrauma， 2015，29（1）：50-53.

[7]  Carroll MJ， Athwal GS， King GJ， et al. Capitellarand Troc- hlear fractures[J]. HandClin， 2015，31（4）：615-630.

[8]  Singh AP， Singh AP. Coronal shear fractures of dis-tal humerus： Diagnostic and treatment protocols[J].World J Orthop， 2015，6（11）：867-876.

[9]  王偉，杨小刚，杨凯平.Herbert螺钉骨折复位内固定治疗肱骨滑车伴小头骨折[J].实用医药杂志，2017，34（5）：429-430.

[10]  龚伟，刘炜，蒋俊，等.两种手术入路治疗肱骨远端冠状面剪切骨折的临床疗效[J].沈阳医学院学报，2017，19（2）：115-117，120.

[11]  刘洋，王东，蒋协远，等.肱骨小头与滑车骨折的手术疗效[J].中华肩肘外科电子杂志，2016，4（4）：221-229.

[12]  吴子征， 王秋根. 肱骨远端冠状面骨折诊治进展[J]. 国际骨科学杂志， 2016， 37（2）：83-88.

[13]  Gomati A， Domos P， Crossman P. Delayed surgical management of an isolated trochlear fracture of the elbow[J]. Annals of the Royal College of Surgeons of England， 2016， 98（2）：e31-e33.

[14]  谭兴春，薛高峰.肘前入路复位内固定治疗Bryan-MorreyⅣ型肱骨小头骨折[J].山西医药杂志，2018，47（6）：626-628.

[15]  钟广玲. 陈渭良骨伤科临证精要[M]. 北京：北京科学技术出版社， 2002.

[16]  彭瑞健，石华南，李晓辉，等.肱骨小头与滑车骨折的治疗进展[J].中国现代医生，2018，56（12）：163-168.

[17]  申晓宇. 成人肱骨外髁骨折研究进展[D].石家庄：河北医科大学，2017.

（收稿日期：2019-02-10）