胺碘酮联合利多卡因在急性心梗伴室性心律失常中的临床疗效分析

王飞

[摘要] 目的 观察评价胺碘酮联合利多卡因在急性心梗伴室性心律失常中的临床疗效。方法 采用回顾性分析，方便收集2014年1月—2018年2月该医院收治的急性心梗伴室性心律失常（无房颤致死性心律失常）患者入组，单纯的利多卡因治疗34例，纳入对照组，使用胺碘酮联合利多卡因42例，纳入观察组。对比疗效指标。 结果 观察组消失率57.1%、控制率35.7%、无效率7.1%，对照组23.5%、47.1%、32.4%，观察组复发率16.7%、严重并发症发生率16.7%低于对照组32.4%、44.1%，差异有统计学意义（χ2/Uc=3.287、7.946、6.884，P=0.001、0.005、0.009<0.05）。观察组治疗后QTd（21.5±8.4）ms低于治疗前（34.1±12.5）ms、对照组（28.5±14.6）ms，差异有统计学意义（t=5.422、2.620，P=0.000、0.011<0.05）。结论 胺碘酮联合利多卡因治疗急性心梗伴非致死性室性心律失常疗效肯定。

[关键词] 急性心肌梗死;室性心律失常;胺碘酮;利多卡因

[中图分类号] R4          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2019）05（b）-0100-03

[Abstract] Objective To evaluate the clinical efficacy of amiodarone combined with lidocaine in acute myocardial infarction with ventricular arrhythmia. Methods A retrospective analysis was performed to convenient collect patients with acute myocardial infarction and ventricular arrhythmia （no atrial fibrillation arrhythmia） admitted to the hospital from January 2014 to February 2018. 34 patients were treated with lidocaine alone. In the control group， 42 patients with amiodarone plus lidocaine were included in the observation group. Compare efficacy indicators of the two groups. Results The disappearance rate of the observation group was 57.1%， the control rate was 35.7%， the inefficiency was 7.1%， the control group was 23.5%， 47.1%， 32.4%. The recurrence rate of the observation group was 16.7%， the incidence of serious complications was 16.7%， and the control group was 32.4%. 44.1%， the difference was statistically significant （χ2/Uc=3.287， 7.946， 6.884， P=0.001， 0.005， 0.009<0.05）. The QTd （21.5±8.4） ms in the observation group was lower than that before treatment （34.1±12.5） ms and the control group （28.5±14.6） ms. The difference was statistically significant （t=5.422， 2.620， P=0.000， 0.011<0.05）. Conclusion Amiodarone combined with lidocaine is effective in the treatment of acute myocardial infarction with non-fatal ventricular arrhythmia.

[Key words] Acute myocardial infarction; Ventricular arrhythmia; Amiodarone; Lidocaine

我國急性心肌梗死（acute yocardial infarction，AMI）年新发患者50万～100万例[1]。室性心律失常是AMI常见的并发症，有发生率约为10%～20%[2]。胺碘酮目前在抗心律失常治疗中的价值越来越受到重视，被认为是治疗室速/室颤最好的药物，但是有报道显示其并不适合及心肌梗死非致死性室心律失常的治疗，使用后也不能有效的降低病死率。目前对于胺碘酮、利多卡因治疗AMI伴室性心律失常的争议集中在进行血运重建、β受体阻滞剂仍然发生室速，或复发，或室速无法控制的对象上。该文尝试采用回顾性分析，方便收集2014年1月—2018年2月，医院收治的急性心梗伴室性心律失常（无房颤、早搏）患者入组，评价单中心单纯的利多卡因（n=34）、胺碘酮联合利多卡因（n=42）在急性心梗伴室性心律失常中的临床疗效，现报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

方便选取该医院收治的急性心梗伴室性心律失常中（无房颤致死性心律失常）患者入组。其中单纯的利多卡因治疗34例，纳入对照组，其中男27例、女7例，年龄42～79岁，平均（65.4±5.1）歲。使用胺碘酮联合利多卡因42例，纳入观察组，其中男33例、女9例，年龄44～77岁，平均（64.3±6.7）岁。两组对象临床资料差异无统计学意义（P>0.05）。研究经过伦理委员会批准，调取资料患者或家属知情同意。

1.2  方法

1.2.1  基础治疗  所有对象都按照流程处理AMI，包括心电监护、抗血小板治疗等。

1.2.2  分组与治疗  ①对照组：患者使用了β受体阻滞剂，室速仍然存在，且短期无法进行血运重建，使用利多卡因（国药准字H11022388），首次静脉推注利多卡因1 mg/kg（但不超过10 mg），然后每10 min给药1次，每次0.5 mg/kg，直至室性心律失常消失或总量达3～4 mmg/kg，而后维持剂量20～50 μg/kg。密切监测。

②观察组：在对照组基础上，联合胺碘酮（H19993254），首次静脉推注利多卡因1 mg/kg，同时给予胺碘酮，3～5 mg/kg胺碘酮+0.9%生理盐水20 mL，静脉推注，心电监护10 min，若心电图无明显改善，则追加胺碘酮，150 mg持续静脉泵入，速率0.50～1.00 mg/min，持续10～20 min，若仍然未能改善，可再次泵入追加，减量减少为50～150 mg，静脉泵入，时间10～30 min。

1.3  观察指标

两组对象的心律失常消失率、控制（Lown分级下降1级但是仍然存在心律失常）率，复发率，严重并发症发生发生率，包括急性心力衰竭、致死性心律失常（如房颤）率，死亡率。用药前、后QTc、QTd水平。

1.4  统计方法

采用SPSS 18.0统计学软件以及WPS表格进行统计学处理，QTc、QTd水平服从正态分布，采用（x±s）表示，配对t检验，复发率、严重并发症发生率、死亡率[n（%）]表示比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  临床疗效

观察组整体疗效优于对照组，观察组复发率、严重并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2  控制时间以及QTc、QTd水平

观察组治疗后QTd低于治疗前、对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3  讨论

急性心肌梗死伴有心律失常是猝死的重要诱因，积极控制心律失常非常关键。室性心律失常一定程度上反映了心肌缺血的严重程度、部位、心功能情况、血流灌注情况。在模型分析中，冠脉血流阻断后数分钟，便可出现钾通道电流接近平台期时ST段明显抬高，此时R-on-T期前收缩极易诱发室性心动过速或心室颤动。临床上一般根据危险分层选择合适的治疗策略，对于致死性的心律失常，采取手术、电复律等更积极的非药物治疗策略获益更为明显，可以降低猝死率。但也有报道显示，早期复极并不能改善生存率，有条件的对象紧急进行血运重建治疗，包括溶栓、手术等。对于低危、住院期间发生的反复发作的多形性室速推荐β受体阻滞剂，但是临床中许多患者尽管进行血运重建、β受体阻滞剂仍然发生室速，或复发，或室速无法控制[3]。临床上对于此类对象，推荐采用胺碘酮和/或利多卡因，不推荐预防性应用抗心律失常药物。

该次研究便采用回顾性分析探讨了进行血运重建、β受体阻滞剂仍然发生室速，或复发，或室速无法控制的对象。对照研究显示，相较于单独使用利多卡因，与胺碘酮联合可以增进疗效，不仅可以提升室速的控制率，观察组控制率、消失率合计达到92.9%，还能够降低严重并发症发生风险、复发率，观察组复发率16.7%、严重并发症发生率16.7%，这可能与联合治疗可以降低QTd有关。其他文献也得出类似的结论，Qtd可以不同程度的下降。但也有报道显示胺碘酮联合治疗可以降低病死率，降幅可以达到20%～40%[4-5]，该次研究研究中对照组病死率8.8%，对照组4.8%，这可能与该次研究纳入例数较少、研究方法并非随机对照研究，实际上AMI进行随机对照研究是非常困难的。AMI合并室上性心律失常的预后影响因素也较多，在出现致死性心律失常、猝死是否能够获得规范、高效的治疗也非常关键[6]。

胺碘酮属于第Ⅲ类抗心律失常药物，其主要通过延长各部心肌组织的动作电位及有效不应期，有利于消除折返激动，对冠脉以及周围血管有扩张作用，从而减轻冠脉狭窄导致的心肌缺血，同时对左室功能无显著影响，从而降低急性心力衰竭的发生风险。此外，胺碘酮还有类似于肾上腺素作用，维持心输出量，降低外周阻力，降低心率[7]。从目前的证据来看，其维持窦性心率的效果并不理想，需要加强用药期间的心电监测，控制好用药时间。此外，少部分对象使用该药疗效并不理想，仍然出现持续性室速（反复发作的室颤和电风暴，多见于心功能偏低（LVEF<40%），猝死风险较高，随时做好猝死的预防。对于疗效不佳的对象，评估左室功能非常必要，做好随访，以确定是否需要预防性植入ICD。对于那些左室功能良好的心肌梗死的对象，也不适合长期使用胺碘酮，β受体阻滞剂可以满足需求，若发生有症状但无致命性心律失常（室早或短阵发作和慢室率NSVT）可考虑使用胺碘酮，以降低病情恶化的风险。

胺碘酮联合利多卡因治疗进行血运重建、β受体阻滞剂仍然发生室速，或复发，或室速无法控制的对象疗效肯定，可以改善预后，可能与其可以降低QTd有关。

[参考文献]

[1]  中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志，2015，43（5）：380-393.

[2]  李艳玲，李敏，江慧琳，等.急性ST段抬高型心肌梗死患者预后的危险因素分析[J].广东医学，2014，35（24）：3817-3720.

[3]  中华医学会心电生理和起搏分会，中国医师协会心律学专业委员会.室性心律失常中国专家共识[J].中国心脏起搏与心电生理杂志，2016，30（4）：283-324.

[4]  冠心病中医临床研究联盟，中国中西医结合学会心血管疾病专业委员会，中华中医药学会心病分会，中国医师协会中西医结合医师分会心血管病学专家委员会.慢性心力衰竭中医诊疗专家共识[J].中医杂志，2014，55（14）：1258-1260.

[5]  崔炜.2015年心血管病学重要临床进展[J].临床荟萃，2016， 31（2）：123-130.

[6]  彭超敏.胺碘酮与利多卡因治疗急性心肌梗塞后室性心律失常效果探讨[J].中西医结合心血管病电子杂志，2018，6（23）：50-51.

[7]  王敬.急性心肌梗死并室性心律失常行胺碘酮与利多卡因治疗效果及预后分析[J].心电图杂志：电子版，2018，7（02）：145-146.

（收稿日期：2019-02-11）