成人获得性扁平足手术治疗进展

叶嘉鹏 瞿玉兴

[摘要] 扁平足是一种常见的足部畸形，表现为足弓的塌陷，前足外展，跟骨外翻，不能用脚尖站立，患者行走后易发生足部疲劳和疼痛，严重影响患者的正常生活。扁平足的治疗方式有保守治疗和手术治疗，保守治疗主要包括了肌力训练、矫形鞋和矫形鞋垫、支具、体外冲击波和药物治疗。手术治疗常常分为软组织手术和骨性手术，但常常联合使用。本文对其进行综述并分析各自利弊。

[关键词] 成人获得性扁平足；胫后肌腱功能障碍；治疗

[中图分类号] R658.3 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2019）03（b）-0195-04

[Abstract] Flat foot is a common foot deformity， which is characterized by the collapse of the arch， forefoot abduction， calcane valgus， can not stand on the toes， the patient is prone to foot fatigue and pain after walking， seriously affecting patients' normal life. The treatment of flat feet has conservative treatment and surgical treatment. Conservative treatment mainly includes muscle strength training， orthopedic shoes and orthopedic insoles， brace， extracorporeal shock wave and drug treatment. Surgical treatment is often divided into soft tissue surgery and bone surgery， but it is often used in combination. This article reviews them and analyzes their pros and cons.

[Key words] Adult acquired flat feet； Posterior tibial tendon dysfunction； Treatment.

对近年来成人获得性平足症（AADF）的各种治疗方法进行综述。方法：广泛查阅近年国内外与成人获得性平足症相关文献，并对其进行分析。背景：AADF是足踝外科的常见病，目前治疗方法众多，但对各种治疗方法的选择缺乏机制认识和同一观点。意义：对AADF的治疗选择更合理的方案。现有的研究现状：主要集中在手术方式的选择，对保守治疗的研究相对较少。研究结果在相关领域中的地位和作用：合理的选择运用AADF的治疗方案，进一步明确相关治疗手段的适应症。研究对象的截止日期：2018年10月。选取例数：国内外23篇文献。

1 成人获得性扁平足的概念

成人获得性平足症AADF（acquire adult flatfoot deformity）是指有症状的成年人继发性扁平足，常常表现为内踝下后方的疼痛、肿脹。许多的研究发现成人获得性平足症与胫后肌腱功能障碍PTTD（posterior tibial tendon dysfunction）关系十分密切。近年来的研究显示弹簧韧带在AADF的发病过程中起着重要的作用。李晓东等[1]认为弹簧韧带应力的增加可导致足弓塌陷和前足外展，跟距骨间韧带受累可导致跟骨外翻，三角韧带受累可引起内踝疼痛及足踝关节畸形，腓肠肌或跟腱挛缩可加重跟骨外翻畸形。AADF一共分为四期：Ⅰ期表现为PTT腱鞘炎，足弓没有塌陷迹象。临床表现为沿PTT的疼痛，患者能够进行单脚提踵。到了第Ⅱ期，肌腱的功能已经失效，患者发展出柔韧的扁平足畸形，并且无法完成单脚提踵。在Ⅲ期中，患者出现僵硬的后足外翻和前足外展的畸形，伴明显的中足和后足的退行性变。AAFD的Ⅳ期包括即距骨在踝穴内外翻倾斜，伴或不伴有三角韧带的失效。

2 保守治疗

肌力锻炼：扁平足的肌力训练主要是减轻肌腱、韧带等软组织的损伤，缓解局部的症状，目前没有证据表明肌力训练可以改善平足畸形。

支具治疗：在负重行走期间使用低关节踝足矫形器（LAFO）。支具通常能满意地缓解与PTTD相关的AAFD症状，并且使用LAFO效果更好，因为它将足矫形器与足的承重区结合在一起，而实现完全负重行走。长时间的使用后，PTTD的症状可以解决[2]。

矫形鞋或矫形鞋垫：对于前脚掌内侧接触鞋垫（TCIFMP）和运动鞋实施后的脚压变化，与只穿运动鞋的人相比，脚后跟区域的峰值压力降低。与赤脚步行相比，（TCIFMP）和运动鞋在拇指，脚后跟，外侧中足和跖骨内侧区域显著减压[3]。杨宗宇等[4]用3D打印矫形鞋垫治疗30例平足，治疗后X线片测量足弓高度平均增加约3mm，末次随访AOFAS踝与足评分，总优良率为93.3%。

体外冲击波治疗：胡志伟等[5]通过体外冲击波治疗Ⅰ期PTTD，结果显示：治疗4周后患者局部疼痛明显缓解，足部的功能也有明显的改善，有无创，无副作用等优势。并且认为其机制：冲击波的拉应力可改善微循环，增加局部的氧含量，使机体对炎症的反应减轻，改变痛觉感受器周围化学介质的组成，达到止痛作用。但这一研究样本量较少，冲击波治疗参数的选择还需要进一步的研究。

药物治疗：药理管理也很重要。镇痛药如口服和注射形式的各种NSAID已被用于缓解疼痛。使用皮质类固醇是有争议的，因为虽然理论上它们可以帮助消除炎症，但也有报道称它们会产生微血管减少，进一步危害肌腱循环。其他新型疗法如富含血小板的血浆可能是有益的，其效果需要临床进一步证明。