以呼吸肌受累起病的运动神经元病一例回顾性分析

叶红伟 梁民勇 杨荣强 王小莉

[摘要] 目的 探討首诊为睡眠呼吸暂停低通气综合征的运动神经元病的误诊、漏诊原因及分析。 方法 对运动神经元病患者1例的临床资料进行回顾性分析。 结果 该例因胸闷、气促1年，进行性加重3个月入院。患者既往体健，平日有精神差、嗜睡、乏力、入睡后鼾声大等表现，近3个月患者入睡后鼾声明显减小。查动脉血气分析、心脏彩超、肺功能、胸部+鼻咽部CT、颅脑+颈部MRI等检查，初步诊断为胸闷、气促，查因：睡眠呼吸暂停低通气综合征，予扩张支气管、无创呼吸机辅助通气等对症治疗3 d，病情反复。随病情进展，临床表现加重，且逐渐出现言语含糊、饮水呛咳、强哭强笑、双手震颤及肌力、肌张力改变、出现病理反射等表现，转外院多次查肌电图及肌肉活检，证实至少3个区域上、下运动神经元同时受累并进行性加重，确诊运动神经元病（肌萎缩侧索硬化型），持续无创呼吸机辅助通气。出院后继续无创呼吸机辅助维持。 结论 运动神经元病少见，以胸闷、气促等呼吸肌乏力为首发表现的更是罕见，且早期表现无特异性，故该例患者首诊于呼吸科，是导致误诊、漏诊的主要原因。提高对该病的认识、加强与各临床科室间交流可减少误诊、漏诊。

[关键词] 睡眠呼吸暂停低通气综合征；运动神经元病；误诊；漏诊

[中图分类号] R746.4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2019）02（c）-0073-03

[Abstract] Objective To investigate the causes and analysis of misdiagnosis and missed diagnosis of motor neuron disease in the first diagnosis of sleep apnea hypopnea syndrome. Methods The clinical data of 1 patient with motor neuron disease were retrospectively analyzed. Results In this case， due to chest tightness and shortness of breath for 1 year， progressive aggravation was admitted to hospital in March. The patient was physically healthy and had poor mental performance， lethargy， fatigue， and loud snoring after falling asleep. In recent 3 months， the patient's snoring was significantly reduced after falling asleep. Check arterial blood gas analysis， cardiac color Doppler ultrasound， lung function， chest + nasopharyngeal CT， craniocerebral + neck MRI and other examinations， the initial diagnosis of chest tightness， shortness of breath investigation： sleep apnea hypopnea syndrome， symptomatic treatment of dilated bronchus， non-invasive ventilator assisted ventilation for 3 days， repeated disease. As the disease progresses， the clinical manifestations were aggravated， and the ambiguity of speech， coughing， strong crying， strong hands， tremors and muscle strength， changes in muscle tone， and pathological reflexes were gradually appearing. The electromyography and muscle biopsy were repeatedly examined in the external hospital. It was confirmed that at least 3 upper and lower motor neurons were involved and progressively aggravated， and the motor neuron disease （muscle atrophy lateral sclerosis type） was confirmed， and non-invasive ventilator assisted ventilation was continued. Continued non-invasive ventilator assisted maintenance after discharge. Conclusion Motor neuron disease is rare. It is rare to have respiratory muscle weakness such as chest tightness and shortness of breath. The early performance is not specific. Therefore， the first diagnosis of this patient in the respiratory department is the main cause of misdiagnosis and missed diagnosis， increasing the understanding of the disease and strengthening communication with various clinical departments can reduce misdiagnosis and missed diagnosis.

[Key words] Sleep apnea hypopnea syndrome； Motor neuron disease； Misdiagnosis； Missed diagnosis

运动神经元病（motor neuron disease，MND）是一组选择性侵犯脊髓运动神经元、脑干、大脑皮质的慢性进行性变性疾病，发病率为1.5/10万～2.7/10万[1]，国外为4.7/10万[2]，发病率低，起病隐匿，发病早期表现不典型，也无特异的辅助检查诊断依据，故易误诊、漏诊。近期该院收治1例首发表现为阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）的运动神经元病患者，其早期表现不典型，经多家医院方才确诊，现报道如下。

1 病例资料

患者，徐某，男，52岁，因“胸闷、气促1年，进行性加重3月”于2018年2月19日入院。患者1年前无明显诱因开始出现活动后胸闷、气促，休息后可缓解，无胸痛、颈肩痛及上肢放射痛、上腹痛，无夜间阵发性呼吸困难，患者未重视，未特殊处理，活动后胸闷、气促反复。入院前3个月患者感劳动后感胸闷、气促明显并呈进行性加重，逐渐加重至静息时亦出现胸闷、气促不适，无气喘、呼吸困难及胸痛。患者曾到当地医院就诊诊断考虑“慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）”，予相应治疗后患者病情无缓解，遂转入该院。患者平日精神差、嗜睡、乏力，患者家属诉患者入睡后鼾声大、间有呼吸暂停十余秒，近3个月患者入睡后鼾声明显减小。既往体健，无毒物、重金属等接触史及家族遗传史。

入院体查：T 37.2℃ P 87次/min R 20次/min BP 106/75 mmHg SPO2 94% 精神一般，体型肥胖，自动体位，体查合作，全身表浅淋巴结未扪及，双侧瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射灵敏，口唇无发绀，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。脖颈粗短，颈软无抵抗感，胸廓无畸形，胸廓前后径∶左右径约为1∶1.5，未见三凹征，呼吸以胸式呼吸为主，双侧胸廓扩张度左右对称，语音震颤无减弱或增强，胸膜摩擦感未扪及，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音低，双肺未闻及干、湿啰音，胸膜摩擦音阴性。心尖搏动位置在左锁骨中线第五肋间内侧约0.3 cm，心前區未扪及震颤，心界无扩大，心率87次/min，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。全腹稍膨隆，腹部软，无压痛及反跳痛，未扪及腹部肿块，肝脾肋下未扪及，肠鸣音4次/分。四肢各关节活动自如，四肢肌力5级、肌张力正常，双下肢无浮肿。浅、深反射等生理反射存在，奥本汉姆征等病理反射及颈项强直等脑膜刺激征未引出。

入院后检查：动脉血气分析：pH：7.35 PCO2 77.4 mmHg PO2：83.6 mmHg （Fi02 0.29）；D-二聚体<0.2 μg/mL。降钙素原、脑钠肽、血常规、免疫功能、风湿三项、甲状腺功能、甲胎蛋白、癌胚抗原等均在正常范围。24 h动态心电图：正常心电图。心脏彩超：肺动脉高压（轻-中度），左室收缩、舒张功能测值在正常范围。下肢动脉彩超：双侧下肢动脉、深静脉结构及血流未见明显异常。肺功能：轻度限制性通气功能障碍；弥散功能正常。胸部+鼻咽部CT、颅脑磁共振及心电图均未见异常。颈椎磁共振：颈椎退行性变。

根据患者病史、体查及各项检查结果，排除单纯性鼾症、上气道阻力综合征、发作性睡病及肺栓塞、脑炎、枕骨大孔发育畸形、家族性自主神经异常、肌强直性营养不良等病变所致OSAHS及慢性阻塞性肺疾病、肺病感染等所致胸闷、气促。患者体型肥胖、颈短，平日入睡后打鼾声明显，甚至有呼吸暂停，白天精神差、嗜睡、乏力，动脉血气提示有II型呼吸衰竭，心脏彩超示肺动脉高压（轻-中度），故该科考虑胸闷、气促查因：睡眠呼吸暂停低通气综合征可能性大。予扩张支气管、无创呼吸机辅助通气等对症治疗后，患者感胸闷、气促症状缓解，动态复查动脉血气提示COp潴留逐渐改善（2月22日复查动脉血气：pH：7.411 PCO2：69.5 mmHg PO2：123 mmHg（FiO2 0.29），但脱机约1 h后患者便自觉症状逐渐加重，如此反复。患者近3个月胸闷、气促等表现进行性加重，甚至出现在静息状态，近3个月患者入睡后打鼾声较发病前明显减小，提示患者病情在近3个月呈进行性加重，须进一步检查以排除呼吸肌乏力或其他可能。

2月22日患者因病情反复要求出院。3月8日患者转某呼吸专科医院住院，行睡眠呼吸监测：中度OSAHS并重度夜间低氧血症。膈肌功能监测：呼吸肌力量下降。肌电图：左侧第一指间肌、左侧胫前肌肌电图呈神经源性损害，集合神经传导，考虑多发性周围神经损害，轴索损害为主。双侧副神经、双侧腋神经重复电刺激低频刺激试验阴性。左侧尺神经重复电刺激高频刺激试验阴性。心导管检查提示毛细血管前性肺动脉高压。心脏彩超：三尖瓣轻度返流，肺动脉高压中度、左室收缩功能未见异常。诊断：①呼吸困难查因：急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病？肺源性？②阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征；住院期间持续无创呼吸机辅助通气，患者胸闷、气促等不适反复，并逐渐出现言语含糊，时有饮水呛咳、强哭强笑、双手震颤等表现。

3月28日患者转某省级医院住院，体查：神志清楚，查体合作，自动体位，伸舌无力，咽反射减弱，颈软无抵抗，呼吸短促，未见三凹征，胸式呼吸运动减弱，双侧胸廓扩张度减小，语音震颤减弱，叩诊呈过清音，肺下界移动度减弱，双肺呼吸音低，未闻及干湿啰音。心界无扩大，心率116次/min，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，肝上界在右锁骨中线第5肋间，肠鸣音3次/min。双手指间肌萎缩，可见肌颤。双上肢肌力为4-级，双上肢肌张力降低、腱反射亢进，双下肢肌力4+级，双下肢腱反射稍减弱，巴彬斯奇征阳性、霍夫曼征阳性。深、浅感觉正常。脑膜刺激征未引出。入院检查：腰椎穿刺：脑脊液压力220 mmH2O。脑脊液常规、生化、免疫、三大染色、细胞学、神经节苷脂谱抗体、神经节苷脂谱均在正常范围。脑脊液细胞学检查未见异型细胞。肯尼迪病基因检测在正常范围；肌电图：右胫骨前、骨内肌、小指展肌、指总伸肌、左胸12、胸10椎旁肌、下唇方肌、右斜方肌呈神经源性损害（慢性+进行性）。反应性神经电刺激：副神经重复电刺激示低频递减；面神经、尺神经重复电刺激未见明显异常。结论：广泛神经源性损害（累积颈段、腰骶段、胸段、脑干段：慢性+进行性）。肌肉活检：神经源性肌萎缩。住院期间持续无创呼吸机辅助通气。4月9日患者出院。出院诊断：MND 肌萎缩侧索硬化型（amyotrophic latera sclerosis，ALS）；OSAHS。出院后3个月电话回访，患者病情加重，出现吞咽困难、呼吸费力，在家中以无创呼吸机辅助通气长期维持。

2 讨论

2.1 疾病概述

MND病因未明，目前多考虑与病毒感染、免疫、某些金属元素中毒或缺乏、营养障碍、神经递质或遗传等相关，临床表现为肌无力、肌萎缩、延髓麻痹及椎体束征，以上、下运动神经元受累共存为特征，发病率低，我国发病率仅1.5/10万～2.7/10万。分为4种临床类型：进行性脊肌萎缩、进行性延髓麻痹、原发性侧索硬化及ALS，虽然在MND病程早期有时难以确定临床类型，但以ALS型最常见，且绝大部分病人最终发展为ALS[1， 3]，故ALS逐渐成为MND的代名词。

2.2 诊断与治疗、预后

诊断：该患者为中年男性，以胸闷、气促等呼吸肌乏力起病，逐渐出现肢体乏力、肌萎缩、肌颤、伸舌乏力等下运动神经元受累表现和双上肢肌张力降低、腱反射亢进及巴彬斯奇征阳性、霍夫曼征阳性、假性球麻痹（咽反射减弱、言语含糊、饮水呛咳、强哭强笑）等上运动神经元受累表现，肌电图证实进行性广泛神经源性损害（累积颈段、腰骶段、胸段、脑干段），肌肉活检示神经源性肌萎缩，无感觉障碍，排除其他疾病，临床确诊：MND ALS型[1， 3]。治疗：MND的治疗目前国内外无明显进展，主要有[1， 3-4]：①延缓病程：利鲁唑50 mg BID，目前唯一经多项临床研究证实可在一定程度延缓病情发展、延长病程的药物；但已使用有创呼吸机辅助呼吸的病程晚期患者，不建议继续服用。②营养管理：当出现吞咽、咀嚼困难时应进食高蛋白、高热量的软食、半流食，少食多餐，必要时应尽早行经皮内镜胃造瘘术。③呼吸支持：应常规行多导睡眠监测以早期诊断OSAHS[5]，并定期进行呼吸肌功能测试，注意呼吸肌无力表现，尽早使用双水平正压通气，可改善生活质量和生存。④综合治疗：包括针对肢体痉挛、疼痛及吞咽、构音等并发症和伴随症状的治疗及心理干预。预后[1]：其预后因疾病类型和发病年龄不同而不同，ALS、进行性延髓麻痹及部分进行性脊肌萎缩患者病情持续进展，预后差，多于5年内死于呼吸肌麻痹或肺部感染，且合并OSAHS 的ALS患者平均存活率明显短于没有合并OSAHS的患者[5]。原发性侧索硬化患者则进展缓慢，预后良好。

2.3 误诊、漏诊原因分析及防范措施

误诊、漏诊原因分析：①MND为神经系统少见病、疑难病，起病隐匿，早期表现多样且不典型，目前尚无特异的辅助检查诊断依据，需动态观察病情变化，尤其在发病早期[3]，容易被误诊为脑血管病、颈椎病、腰椎病、肯尼迪病等[1， 3]，而在国外则易被误诊为脊髓疾病、周围神经和血管性脑病，其误诊率为5.2%[6]。②MND可因呼吸肌受累无力而出现各种类型的睡眠呼吸紊乱，但在累及膈神经之前，其表现通常不明显[7]。且MND多以上肢乏力、继而肌肉萎缩为首发表现，逐渐延及前臂、上臂、躯干、颈部、面肌和咽喉肌，以呼吸肌受累起病，首发表现为OSAHS的患者则少之又少，这为临床诊断带来一定的困难，容易误诊。③该患者因胸闷、气促等呼吸系统症状首诊于呼吸科，神经系统表现却不明显，亦增加早期诊断难度。患者平日嗜睡、乏力、打鼾明显，伴呼吸暂停，入院检查有呼吸衰竭、肺动脉高压且不支持其他诊断，易倾向诊断为OSAHS[8]而忽视其他系统疾病可能，易致漏诊。防范措施：故即使诊断OSAHS明确，若病情进行性发展，也应警惕MND等神经系统疾病可能。临床医务工作人员也应加强对跨学科病的认识、加强与各临床科室间交流以减少误诊、漏诊。

[参考文献]

[1] 贾建平. 神经病学[M].8版.北京：人民卫生出版社2018：261-265.

[2] Mehta P， Kaye W， Bryan L， et al. Prevalence of Amyotro phic Lateral Sclerosis-United States，2012-2013[J].MMWR Surveill Summ， 2016， 65（8）： 1-12.

[3] 中华医学会神经病学分会肌电图与临床神经电生理学组， 中华医学会神经病学分会神经肌肉病学组. 中国肌萎缩侧索硬化诊断和治疗指南[J].中华神经科杂志，2012（7）： 531-533.

[4] National Clinical Guideline Centre.Motor Neurone Disease：Assessment and Management[J].National Institute for Health and Care Excellence： Clinical Guidelines，2016.

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[6] Pupillo E， Bianchi E， Poloni M， et al. Is firstly diagnosed ALS really ALS Results of a population-based study with long-term follow-up[J].Amyotroph Lateral Scler Frontotempo ral Degener，2017，18（3-4）：221-226.

[7] D'Cruz RF，Murphy PB，Kaltsakas G.Sleep disordered breath ing in motor neurone disease[J].J Thorac Dis，2018，10（Suppl 1）： S86-86S93.

[8] 中國医师协会睡眠医学专业委员会. 成人阻塞性睡眠呼吸暂停多学科诊疗指南[J].中华医学杂志，2018，98（24）： 1902-1914.

（收稿日期：2018-11-24）