慢性阻塞性肺疾病稳定期穴位贴敷用药及选穴初探

安鹏 刘言 陈超

[摘要] 目的 穴位貼敷治疗慢性阻塞性肺疾病（COPD）稳定期用药、选穴情况，初步总结规律，为穴位贴敷在COPD稳定期进一步规范应用奠定基础。方法 检索2013年3月—2018年3月中国期刊全文数据库（CNKI）、万方数据库、中文科技期刊数据库（VIP）关于穴位贴敷治疗COPD稳定期随机对照试验，对符合入选标准研究的选穴及用药进行归类分析，总结规律。 结果 穴位贴敷干预COPD稳定期治疗包括冬病夏治、三九贴敷及普通穴位贴敷；选择高频次穴位依次为肺俞、膈俞、定喘、天突、脾俞，出现频率高达40%以上，其中普通穴位贴敷疗法与冬病夏治贴敷相比，肾俞、脾俞频次明显高于膈俞、定喘、天突穴；在用药方面，白芥子、细辛、延胡索、甘遂出现频率大于50%，普通穴位贴敷与冬病夏治贴敷用药对比，黄芪在普通穴位贴敷应用较多，附子、花椒在冬病夏治贴敷中用药频次相对较多。结论 肺俞、脾俞、膈俞、定喘、天突有可能成为穴位贴敷治疗COPD稳定期基本穴位，而在普通穴位贴敷治疗COPD稳定期时，脾俞穴应更引起重视；在白芥子、细辛、延胡索、甘遂可能成为穴位贴敷处方基本组成，而在冬病夏治贴敷处方中可加入温阳药物，在普通穴位贴敷处方则可加入偏于补气药物可能疗效更可靠。

[关键词] 慢性阻塞性肺疾病 COPD；穴位贴敷；冬病夏治

[中图分类号] R246.1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2019）02（c）-0170-05

[Abstract] Objective Acupoint application for the treatment of chronic obstructive pulmonary disease （COPD） in stable phase， selection of points， preliminary summary of the law， and lay a foundation for further application of acupoint application in the stable phase of COPD. Methods From March 2013 to March 2018， China Journal Full-text Database （CNKI）， Wanfang Database， and Chinese Science and Technology Periodical Database （VIP） were conducted on acupoint-paste treatment for stable COPD-controlled trials. Acupoints and medications were classified and analyzed to summarize the rules. Results Acupoint application intervention in the stable phase of COPD treatment included disease in winter and be cured in the summer， Sanjiu application and common acupoint application； the selection of high-frequency acupoints in the order of Feiyu， Geyu， Dingchuan， Tiantu， and spleen， frequency up to 40% or more， of which the common acupoint sticking therapy compared with the winter disease cured in summer patch， the frequency of Shenyu and spleen was significantly higher than that of Geyu， Dingchuan and Tiantu points； in terms of medication， white mustard， asarum， the frequency of occurrence of Yanhusuo and Ganzhu was more than 50%. Compared with the application of traditional acupoint sticking and winter disease in summer， the application of Astragalus membranaceus in common acupoints was more. The frequency of aconite and pepper in the application of winter disease and summer cure was relatively more. Conclusion Feiyu， spleen， Geyu， Dingchuan and Tiantu may become acupoints for the treatment of COPD in stable phase. However， when the acupoint stick is applied to treat the stable period of COPD， the spleen should be paid more attention. White mustard， Asarum， Corydalis， and Glycyrrhizae may become the basic components of acupoint application prescriptions. In the prescription of winter disease and summer treatment， Wenyang drugs may be added. In the case of ordinary acupoint application， the prescription may be added. The effect is more reliable.

[Key words] Chronic obstructive pulmonary disease； COPD acupoint application； Winter disease summer treatment

慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Lung Disease，COPD）是以持续性呼吸道症状和气流受限为特征的疾病。2017年全球慢性阻塞性肺疾病防治创议（Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease，GOLD）明确指出，该病是可以预防和治疗的。现代医学在COPD急性发作期可明显改善症状，但稳定期在延缓肺功能下降、预防复发等方面仍不能满足患者需求。穴位贴敷疗法近年来广泛应用于COPD稳定期，研究显示穴位贴敷在改善患者呼吸困难症状、减少急性发作、提高生活质量及免疫力等方面疗效确切。

然而，目前临床上穴位贴敷用于COPD稳定期治疗现状差异性较大，比如，贴敷药物选择不同，药物制作方法、剂量及贴敷时间等均不一致；此外，选穴也存在不统一现象。如此多的差异对临床疗效是否存在影响不得而知。因此，为提高穴位贴敷治疗COPD稳定期临床疗效，规范穴位贴敷在本病中的应用，该研究以2013年3月—2018年3月国内外发表关于穴位贴敷治疗COPD稳定期随机对照试验（RCT）为研究对象，归纳穴位用药及选穴情况，总结规律，为穴位贴敷在临床进一步推广提供依据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

1.1.1 纳入研究类型 穴位贴敷为治疗或辅助治疗方法对比非穴位贴敷治疗CODP稳定期的RCT研究。

1.1.2 研究对象 COPD诊断标准需要参照纳入文献标准参照2018[1-3]《慢性阻塞性肺疾病诊疗指南》，卫生部医政司制定的《慢性阻塞性肺疾病诊疗规范》[4]及中华中医药呼吸病学分会制定的“慢性阻塞性肺疾病中医症候诊断标准（2018版）”[5]，及2007年、2011年GOLD标准[6-7]。符合稳定期针对标准，即：患者的咳嗽、咳痰和气短等症状稳定或症状轻微，病情基本恢复到急性加重前的状态。

1.1.3 文献排除标准 非RCT试验；重复发表的RCT；与对照组相比，对照组采用穴位贴敷以外干预措施；研究者认为不适合的纳入研究。

1.2 检索策略

由2名研究者分别以“慢性阻塞性肺疾病”“COPD”“穴位贴敷”为主题词或关键词，检索2012年1月1日—2017年10月31日万方数据库、中国期刊全文数据库（CNKI）、中文科技期刊数据库（VIP）、pub med数据库文献。2名研究者独立对文献进行筛选，交叉核对，遇到分歧后讨论解决，必要时询问第3名研究者。具体文献检索及筛选流程如图1。

1.3 资料提取

2名研究员独立选择实验、提取资料，并进行核对。

1.4 中药名词规范

对于文献中描述中药，如图1所示，文献检索及筛选流程根据《中华人民共和国药典》记载进行规范后进行统计。

1.5 统计方法

用Excel建立COPD稳定期穴位贴敷数据库，采用SPSS 22.0统计学软件对穴位贴敷选择高频次穴位、用药频率频次分布等进行统计分析。

2 结果与分析

2.1 文献检索结果

纳入文献共计32篇，其中两项研究[9-10]认为源于同一研究，故最终纳入RCT31项。

共纳入患者2 307例，其中试验组1 154例，对照组1 153例。31个研究均为西药基础治疗联合穴位贴敷对比单纯西药治疗疗效；其中8个研究采用安慰剂对照[21-22、24、26、36-39]；根据贴敷时机选择可分3类：①冬病夏治贴敷联合三九贴3个研究[14-15、17]；②冬病夏治贴敷18个研究[8、11-12、18-9、21-24、26、32-38、39]；③普通穴位贴敷，即处于COPD稳定期进行研究的10个研究[9-10、13、16、20、25、27-30、31]。

2.2.1 31篇文獻涉及穴位分布情况 31篇文献涉及穴位共20个，频次前10位的穴位依次为肺俞、膈俞、肾俞、定喘、天突、脾俞、心俞、膻中、大椎、风门。其中肺俞、膈俞、肾俞、定喘、天突、脾俞出现频率大于40%，尤其是肺俞穴，出现频率高达93.5%。见表1。

2.2.2 31篇文献涉及药物分布情况 共出现药物35味，1篇[39]文献采用自制消喘膏，具体用药不详；1篇文献采用苗药[29]。出现频次较高的药物依次为白芥子、细辛、延胡索、甘遂、姜汁、麻黄、冰片、半夏、肉桂、黄芪，其中白芥子、细辛、延胡索、甘遂出现频率大于50%。见表2。

2.2.3 冬病夏治贴敷与稳定期贴敷用药及选穴对比 纳入冬病夏治贴敷COPD 稳定期研究共18项，在穴位选择方面，冬病夏治贴敷治疗高频率穴位依次为肺俞、膈俞、定喘、肾俞、天突、大椎、中府、风门、膻中、足三里，而普通穴位贴敷为肺俞、肾俞、脾俞、定喘、膈俞、膻中、心俞、风门、关元、大椎、天突。

冬病夏治贴敷用药频次前10位依次为白芥子、细辛、甘遂、延胡索、姜汁、麻黄、半夏、生附子、花椒、肉桂；在稳定期治疗贴敷研究用药位于前10位药物依次为：白芥子、细辛、麻黄、黄芪、延胡索、甘遂、生姜汁、半夏、杏仁、肉桂。两种研究大部分用药相同，而黄芪在普通穴位贴敷应用较多，两种研究均有肉桂，而附子、花椒在冬病夏治贴敷中用药频次相对较多。

3 讨论

随机对照试验（randomizde controllde trial，RCT）可最大限度临床试验设计及实施中可能出现的偏倚，为公认评价干预措施的金标准，其评价结果证据质量较高，因此该研究仅纳入RCT。为更切合临床实际情况，该研究选择近5年发表的相关文献。在RCT选择方面，纳入试验组与对照组基础治疗相同，试验组以穴位贴敷为干预措施，剔除穴位贴敷联合其他措施的研究，以便筛选疗效更好的相关穴位贴敷研究。

穴位贴敷疗法是通过中药作用于俞穴，进而激发经络达到调理机体作用，临床已广泛应用COPD稳定期患者治疗。该研究最终纳入RCT 31项，共纳入病例230 7例，其中试验组1 154例，对照组1 153例。研究显示，涉及穴位共20个，与有关研究[40]相比，涉及穴位减少了11个，在排名前13位穴位中，肺俞仍是医家认可的穴位，该研究高频次穴位中无膏肓穴，而脾俞、肾俞、膈俞、定喘穴使用频率明显升高，提示穴位贴敷治疗COPD稳定期的穴位选择较2012年前有了明显的集中，而脾俞、肾俞等穴位得到更多重视。COPD属中医肺胀范畴，是以慢性咳嗽、咯痰、胸胁膨满等肺气不能敛降为特点。近年来对该病中医病机研究逐渐增多，随着对该病认识的逐渐深入，目前中医认为该病病变主要在肺，后及脾、肾，病机特点以本虚为主，夹有痰淤。故以肺俞、肺俞、肾俞为主要穴位符合肺胀本虚的病机。膈，位于心之下，脾之上。膈俞位于足太阳膀胱经，主理气宽中，通利血脉，可有效改善肺胀患者临床症状。

在穴位贴敷药物选择方面，涉及药物共34味。其中白芥子、细辛、延胡索、甘遂出现频率均高于50%。白芥子性辛热，可温中散寒、通络止痛；细辛性温味辛，具有祛风散寒、温肺化饮功效；延胡索性辛温通散，善行气活血、止痛[41]；甘遂苦寒，归肾、大肠、肺经，主治水肿、风痰等[42]。四味药除甘遂外，性味均辛温或辛热。辛味走而不守，可增加药物的透皮吸受量；其次，白芥子、元胡均有行气、通络功效，可有助于行肺气、通肺络，加之细辛温肺化饮之共，三者共用可达通络、温肺、化饮之效。而选用性味苦寒的甘遂，既可佐治另三味药的辛温之性，亦可祛痰。这四味中药得到医家广泛认可，可成为穴位贴敷治疗COPD稳定期穴位贴敷用药的基本组成。而姜汁、麻黄出现频率较高，分别为41.9%、38.7%。二者辛温走窜，与穴位贴敷方中应用可促进药物的经皮吸收。此外，麻黄具有宣肺平喘、利水的功效，可改善患者临床症状。这两药在穴位贴敷用药中可酌情选用。

该研究涉及穴位贴敷包括三类，即冬病夏治贴敷、三九贴敷及普通穴位贴敷治疗COPD稳定期研究，其中三九贴敷研究由于纳入研究及涉及病例较少，暂不予分析。该研究将普通穴位贴敷与冬病夏治贴敷研究在选穴及用药上进行对比。在穴位选择方面对比发现，虽然两者大部分穴位相同，如肺俞、肾俞、定喘、膈俞等穴位存在一致性，而脾俞在普通穴位贴敷中出现频次明显升高，这与COPD稳定期本虚病机恰恰契合，通过对脾俞进行连续、频繁刺激，可健脾化痰，达到培土生金功效。在处方组成方面，普通穴位贴敷处方中黄芪出现频次较高，这与COPD稳定期补益脏腑之气温和；而在冬病夏治处方中，附子、花椒频次较高。冬病夏治疗法是依据《素问·四气调神论》：“春夏养阳，秋冬养阴”原则，由于夏季人体阳气旺盛，同时以温热药物刺激穴位，以达到激发人体阳气，预防冬季疾病发作的作用。故在在冬病夏治穴位贴敷方中加入性味大热的附子、花椒，可有助于激发阳气，这也是冬病夏治贴敷治疗的主要机理。

综上所述，该研究通过对近5年发表的穴位贴敷治疗COPD稳定期随机对照试验的选穴及用药进行分析，希望为规范穴位贴敷用药及选穴提供依据，以提高穴位贴敷临床疗效，为穴位贴敷治疗本病的进一步推广奠定基础。

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