低位直肠癌保肛手术理念与临床技术研究现状

王运成

[摘要] 直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤，在我国，低位直肠癌比例高。手术是治疗直肠癌的最主要方法，能在治愈疾病的基础上尽可能保留肛管直肠功能是医患双方的共同目标。但对于保肛手术，有较多学者认为，保肛手术治疗达不到根治要求，且术后局部复发率较高。而随着医学技术的不断发展，尤其是腹腔镜技术以及内镜技术的发展，各种保肛手术得以广泛开展，目前，国内外已经有大量资料证明，对符合指征患者实施保肛手术预后良好，对提高低位直肠癌患者生存质量具有重要意义。该文将对低位直肠癌的保肛手术理念以及临床技术进行分析和综述，以此为临床治疗低位直肠癌提供依据。

[关键词] 低位直肠癌；保肛手术；手术理念；临床技术；研究；现状

[中图分类号] R735 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2019）02（c）-0195-04

[Abstract] Rectal cancer is a common malignant tumor of the digestive tract. In China， the proportion of low rectal cancer is high. Surgery is the most important method for the treatment of rectal cancer. It is a common goal of both doctors and patients to preserve the anorectal function as much as possible on the basis of curing the disease. However， for anal sphincter preservation， many scholars believe that the anal sphincter surgery does not meet the radical treatment requirements， and the local recurrence rate is higher. With the continuous development of medical technology， especially the development of laparoscopic techniques and endoscopic techniques， various anal sphincter preservation operations have been widely carried out. At present， there were a large number of data at home and abroad to prove the prognosis of anal sphincter preservation for patients with indications， which is of great significance to improve the quality of life of patients with low rectal cancer. This article will analyze and review the anal sphincter preservation concept and clinical technology of low rectal cancer， in order to provide a basis for clinical treatment of low rectal cancer.

[Key words] Low rectal cancer； Anal sphincter surgery； Surgical concept； Clinical technology； Research； Current situation

隨着人群饮食习惯的改变，直肠癌的患病率呈现增加的趋势，有数据显示，在我国，直肠癌患者中，大约有70%的患者为低位直肠癌。目前，临床治疗直肠癌的方法较多，如放疗、化疗、手术疗法等，手术是治愈直肠癌的主要方法。保肛手术方式较多，如经肛管内镜下高位局部切除术、Dixon手术及其改良术式、内括约肌切除术等，腔镜技术的引入使这类手术更加精细。对于选择何种保肛手术依然存在一定争议[1-2]。该文将对低位直肠癌的保肛手术理念以及临床技术进行分析和综述，现综述如下。

1 低位直肠癌概述

目前，临床尚无具体界定直肠癌位置的标准，大部分学者认为，腹膜反折到肛缘的距离大约为7 cm，可将腹膜返折以下的癌肿称为低位直肠癌，而腹膜返折处距离肛缘约7 cm，按解剖学可将直肠划分为上、中、下3段，总长约为15 cm，其中癌肿距肛缘超过12 cm可认为是上段直肠癌，癌肿距肛缘7～12 cm为中段直肠癌，癌肿距肛缘小于7 cm为低位直肠癌，癌肿距肛缘小于2 cm为超低位直肠癌[3]。但临床调查发现，“肛缘”是一个模糊概念，缺乏统一标准，加上腹膜返折位置存在个体差异性，如何准确判定直肠分段和保肛手术术后功能之间的关系依然存在争议。但有研究显示，为提高准确率，可术前对患者实施CT扫描，通过CT计算机处理建立数字模型来选择直肠癌术前手术方式具有一定的可行性[4]。

2 保肛手术的理论依据及适应征

我国直肠癌患者就诊相对较晚，就诊时多数已出现淋巴转移现象。近来研究发现，直肠癌淋巴转移方向以向上为主，逆向扩散的机率较低，只发生于极少数高度恶性或晚期恶性肿瘤患者，所以，对低位直肠癌患者实施保肛手术方法可行。传统观点认为，为保证术后较好的肛门功能，直肠需至少保留5 cm，但近些年较多研究认为，只需在齿状线上方保留1 cm的直肠壁即可。而大部分学者认为，远端切除距离至少为2 cm，这一观点已被广泛接受。还有研究发现，在综合考虑肿瘤的病理类型等各方面因素以及保证下切缘阴性的条件下，下切缘距离1 cm也是安全的。此外，有学者对中、低位直肠癌逆向浸润进行研究发现，大约95%患者浸润少于2 cm，可建议切除2.5 cm，存在高危因素者适当增加；大约95%患者系膜转移组织距离少于3.5 cm，可建议切除远端系膜4 cm，而对于存在高危因素的患者，可建议切除远端系膜5 cm[7]。

虽然保肛手术对患者意义重大，但不是所有的低位直肠癌患者均适合该手术，手术医师在为低位直肠癌患者制定手术治疗方案时，应结合患者术前各项检查、术中检查结果（如肿瘤下缘距肛缘距离、大体类型、环周度、组织学分型、是否存在淋巴结转移、浸润肠壁深度、是否存在远处转移、是否侵犯邻近器官、患者肥胖程度等）进行综合考虑[8-9]。目前，临床常从以下几点来判定患者是否可实施保肛手术：①不能由于保肛手术而影响患者的生存期；②不能由于保肛手术而增加患者术后复发的可能性；③保留的肛门要有较好的功能。对于以下低位直肠癌患者不考虑实施保肛手术，如：①原肛门控便能力差者；②病灶环形固定者；③骨盆狭小，肿瘤下缘不能分离至正常肠管者；④低分化腺癌、黏液腺癌侵犯肠管超过1/2，且为浸润溃疡型者。

3 保肛手术理念及常见术式

3.1 腔镜微创理念

临床上保肛手术的方法多种多样，如低位直肠前切除术、肛管内镜下高位局部切除术、Dixon手术及其改良术式、内括约肌切除术等。腔镜技术的引入使这类手术更加精细和微创。目前腹腔镜手术已广泛用于治疗低位直肠癌[10]。相比于传统开腹手术，腹腔镜手术术野更清，有助于医师准确判断组织间隙、神经和血管，对保护盆腔自主神经丛具有积极意义。多项研究[11-13]均表明，腹腔镜在TME或TME联合经肛门内括约肌切除术均有明显优势，其创伤更小，并发症更少，住院时间更短，并可在一定程度上提高保肛率。双吻合技术的应用又进一步提高保肛率。对于位置更低常规吻合困难者，还可实施其他吻合技术，如改良拖出术（Bacon术）、结肠肛管吻合术（Parks术）等。脱出式吻合降低了手术难度，手术效果也满意。

目前，可用于低位直肠癌保肛的腹腔镜手术有腹腔镜低位直肠癌前切除术、经肛门拖出式全腔镜直肠前切除术、腹腔镜直肠切除后结肠肛管吻合术等。腹腔镜低位直肠癌前切除术属于目前应用最多的术式。艾小顺等[14]研究发现，与开放比较，腹腔镜组的术中出血量、胃肠功能恢复时间、切口感染发生率明显减少，保肛率明显提高，且两组淋巴结清扫数、局部复发率、远处转移率及3年生存率差异无统计学意义，通过研究其认为，在肿瘤根治性及远期预后方面，腹腔镜低位直肠癌前切除术与开腹手术相当，但保肛率提高。经肛门拖出式全腔镜直肠前切除术对男性、肿瘤浸润深度达到周围组织、肥胖和骨盆狭小患者、肿瘤直径>4 cm等患者具有一定优势。赵泽峰等[15]对比了经肛门拖出式全腔镜直肠前切除术和腹腔镜辅助直肠前切除术的效果，两种手术的术中出血量、淋巴结清扫数目、并发症总发生率、1年生存率以及1年复发率无显著差异，但经肛门拖出式全腔镜直肠前切除术组患者手术时间、肠功能恢复时间以及手术时间更短，术后引流量更少，且术后疼痛评分更低，住院费用更少，更有助于缩短患者康复时间。腹腔镜直肠切除后结肠肛管吻合术也可获得较满意的效果，吴超等人[16]通过对86例实施腹腔镜下改良Parks术的低位直肠癌患者为观察对象，通过对吻合口瘘发生率、局部复发情况、术后排便排尿情况及性生活满意度观察，发现低位直肠癌患者应用腹腔镜下改良Parks术安全性较高，术后患者可获得较良好的控便、排尿及性功能。

腹腔镜手术不仅微创，而且完全能达到根治要求，能满足现代外科治疗低位直肠癌的手术理念，即根治和保肛并重理念。虽然腹腔镜手术具有较多的优势，但對于存在多次开腹手术史、腹腔黏连、病变已经侵及肛门括约肌或肛提肌、术前肛门不良等患者不适合行腹腔镜保肛手术[17]。

3.2 神经保护理念

低位直肠癌患者手术后较易发生排尿功能障碍及性功能障碍，影响患者术后生存质量。有研究显示[18]，低位直肠癌患者在接受直肠全系膜切除（TME）术后发生排尿功能障碍、性功能障碍的发病率分别为9%、26%。丁平军等[19]以110例低位直肠癌患者为观察对象，通过观察术中保留盆腔自主神经组患者55例，与对照组相比，两组患者手术时间及术中出血量无差异，但观察组患者术后肠鸣音恢复时间、排气与排便时间及并发症发生率明显少于对照组，且术后3个月观察组患者的排尿功能分级明显优于对照组。因此，在低位直肠癌手术中如何根治病灶的基础上保留术后泌尿生殖功能完整性是目前临床研究的热点。传统盆腔植物神经保护（PANP）技术只能部分改善患者术后泌尿生殖功能。随着PANP技术的开展，近年有大量的回顾性及前瞻性文章发表，均表示施行TME加PANP手术后患者泌尿功能障碍发生率及生殖功能障碍发生率均有下降，但仍有18.8%～ 30.0%左右的发生率[20-21]。术中如何尽可能保护盆腔植物神经（pelvic autonomic nerve，PAN）？近年有将盆腔神经游离暴露后再行保护的方法，但由于神经纤细，术中识别困难，游离过程易造成损伤，加上术中、术后理化因素对其的刺激，患者术后泌尿生殖功能恢复并不理想。梁小波等[22]提出的“膜”引导盆腔植物神经保护技术，是建立在详细盆腔局部解剖基础上的一项新的PANP技术，全程不刻意暴露PAN，且保留筋膜对PAN的屏障作用，从而将术中、术后各种对PAN的影响降到最低。由于具有放大作用，腹腔镜在施行TME加PANP手术比开放手术更具优势。

3.3 括约肌保护理念

低位直肠癌治疗一直是临床上的一个难题，虽然Miles手术仍然是低位直肠癌的标准术式。然而Miles手术行永久性造口带来的生理及心理问题一直是低位直肠癌患者严重的困扰。因此保肛是广大外科医师的努力方向。目前常用的能保留肛门括约肌的手术主要有：经腹直肠癌前切除术（Dixon术）、改良Bacon 术、Mason手术、Parks手术、ISR手术、APPEAR 手术等[23]。由于拖出式手术及双吻合器的广泛应用，Dixon 术由原来的只适用于腹膜返折以上的肿瘤，扩展到适用于低位直肠癌手术。Mason手术适用于距肛缘5～9 cm 的各种较小的直肠肿瘤，如早期直肠癌、直肠绒瘤、直肠绒瘤早期癌变、直肠类癌、直肠间质瘤以及其他直肠腺瘤等病灶的局部切除，能保证肿瘤有安全的切缘。由于不经腹，手术创伤小，可适用于那些高龄体弱和有严重手术禁忌证的直肠癌患者行姑息切除术。ISR术常被用于低恶性度直肠肿瘤、低位无侵出肛门内括约肌直肠癌、直肠良性肿瘤患者，也可用于盆腔特别狭窄且位置稍高的直肠癌患者，可达到和 Miles手术相似的效果。而APPEAR 手术[24]则进一步拓宽了保肛手术的范围，如果结合新辅助治疗，将有许多以往不能保肛的病例得以保肛。所以外科医师在面对低位直肠癌患者时切勿轻易放弃保肛机会。笔者在工作中也碰到一些病例，初诊判断难于保肛，经过术前转化治疗（放化疗）再手术，可以保留基本正常的肛门括约肌功能。在有足够切缘的情况下，尽可能的保全内括约肌可明显提高患者术后肛门括约肌功能优良率[25]。吻合口漏是低位直肠癌保肛手术后常见的严重并发症之一，对于高龄、营养不良、一般情况较差者、术前接受新辅助放化疗者以及术中吻合口存在张力、血供不满意者建议行保护性造口[26]。

4 小结

综上所述，目前临床治疗低位直肠癌的保肛手术理念以微创理念、神经保护理念、括约肌保护理念为主，在手术过程中常需结合多种手术理念。笔者认为，能否保肛应遵循以下原则：①对于病灶位置距肛缘5厘米以内的Ⅳ期直肠癌患者不建议保肛手术。②对于病灶位置距肛缘4～5 cm，切除病灶后，吻合口位置位于齿状线以上的非Ⅳ期直肠癌患者，可对其手术腹腔镜辅助下根治性保肛手术；③对于病灶位置距肛缘小于4 cm的Ⅰ期直肠癌患者，可对其实施腹腔镜辅助下保留肛门全直肠系膜切除术，对于Ⅱ、Ⅲ期患者，对患者实施术前放化疗后，部分患者可以保肛，保肛都以切缘阴性为前提。使用腹腔镜不但可使上述手术微创化，还可提高保肛率。术中全程尽量不刻意暴露PAN，保留筋膜对PAN的屏障作用。有多种手术方式可以保留括约肌，不宜轻易放弃保肛机会。手术医师应综合考虑患者实际情况，为其选择合适的手术方案，同时，还应加大临床研究力度，以期有更多的保肛手术方案为低位直肠癌创造更好的福音。

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（收稿日期：2018-11-22）