超声辅助对股静脉置管CRRT 质量的影响

叶华光

厦门市第三医院ICU，福建厦门 361100

相比于传统的解剖学定位，超声引导/辅助能增加深静脉置管成功率和安全性[1-4]。 基于这些证据，2012 年的KDIGO 及之后的指南均推荐超声在深静脉置管的应用[5-6]。超声引导已经成为颈内静脉置管的常规，然而，由于股静脉置管相对较低的风险性， 超声引导所带来的获益并没有超出它所造成的负担[4,7]。很多医生仍然喜欢采用体表定位进行股静脉穿刺置管。肾脏替代治疗（RRT）是中心静脉置管的一项重要指征。

厦门市第三医院急诊医学部应用CRRT 技术已近10 年。多采用体表定位的股静置管进行CRRT。在工作中发现部分患者CRRT 频繁出现动脉端压力 （PA）报警，管路的寿命明显缩短，考虑这部分患者CRRT 管路寿命缩短可能与置管的质量有关。 自2018 年3 月起，该科所有的股静脉血透管均采用超声辅助。 现今，改变置管技术已近1 年，回顾性比较2017 年1 月—2018 年2 月37 例患者80 套CRRT 管路和2018 年3—12 月32 例患者82 套CRRT 管路运行情况。比较超声引导对CRRT 的管路寿命及相关指标、 治疗过程中PA 报警次数及液体实际清除情况是否存在影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将37 例超声介导的经股静脉行CRRT 的患者纳入研究组，其中有2 例因24 h 内死亡，2 例因24 h 内转院而中断RT，1 例并严重出血倾向未使用抗凝因而剔除，实际纳入32 例；为减少如封管液、护理等混杂影响因素，只有置管后72 h 内的CRRT 循环纳入比较，可参与比较的CVVH 循环88 套，其中6 套CVVH 循环与血液灌流串联被剔除， 实际参与比较的CVVH 循环82套。 另外回顾性收集2017 年1 月—2018 年2 月共45例于该科经股静脉置管行CRRT 的患者资料纳入对照组， 其中有3 例 于CVVH 进 行24 h 内死 亡，2 例 于CVVH 进行24 h 内自动出院，3 例未使用抗凝，因而剔除，实际纳入37 例；可纳入比较的CVVH 循环84 套，其中4 套CVVH 循环因与血液灌流串联被剔除， 参与比较的CVVH 循环80 套。 比较的指标包括：每一套CVVH 循环管路的运行寿命， 运行期间动脉端压力（PA）报警的次数，每套管路液体清除目标与实际液体清除的差距。 因为CRRT 滤器的效能在持续进行24 h后明显下降， 该科室习惯于将外出影像学检查等需要中断CRRT 的干预放在CRRT 进行24 h 及之后进行。由于该研究为回顾性分析， 不能完全确定哪些CRRT循环是因为例为干预而停止的，为避免偏移，对于两组资料中血滤管路寿命＞24 h 的，均按24 h 计以纳入比较。

1.1.1 静态超声引导的股静脉置管 该科使用床旁彩超机及棉签、 记号笔对需要置管的患者采用静态超声引导下深静脉置管，遵循以下操作流程：

①患者取平卧位，充分外展、外旋穿刺肢体。 适度约束制动，防止因患者活动肢体而造成定位错误。

②床旁彩超检查穿刺部位是否存在深静脉血栓。

③彩超检查常规穿刺位置股动静脉是否重叠、交叉，并尝试进一步调整肢体位置。 短轴截面上确认股静脉中轴与动脉中轴的距离，股静脉中轴与皮肤的距离。

④在短轴截面上使用棉签探压以判断股静脉中轴在体表的投影，并予记号笔标记。 延股静脉长轴间隔约1 cm 做一体表标志点。 至少做4 个标志点以描绘股静脉中轴的体表投影。

⑤予复方氯已定消毒、最大化无菌屏障、局麻。 穿刺针延标记线进针，进针与皮肤呈30～45°，根据股静脉深度适当调节进针角度。

⑥操作完成后物品归位，患者恢复原本体位、解除约束。

1.1.2 材料及设备 超声设备采用GE Vivid q 床旁彩超诊断仪； 床旁持续肾脏替代治疗使用费森尤斯MultiFiltrate 急性透析和体外血液治疗仪； 深静脉透析管均采用：ARROW CU-22122-F 双腔血液透析用中心静脉导管套件；滤器均采用费森尤斯Ultraflux AV600S空心纤维血液透析滤过器； 血液净化管路均采用费森尤斯MultiFiltrate Cassette 连续性血液净化管路。

1.2 统计方法

选用SPSS 19.0 统计学软件分析数据，计量资料以（）表示，行t 检验；呈非对称分布的资料采用中位数（四分位数间距）表示，两组间比较采用曼-惠特尼秩和检验，计数资料以频数和百分比(%)表示，行χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

研究组 （超声引导置管组） 的患者男性比例为78.12%，平均年龄(55.22±3.31)岁，就诊时平均Apache-2评分为(23.47±1.07)分，形成符合比较条件的CRRT 管路共82 套， 其中77 套管路采用局部枸橼酸抗凝，5 套采用肝素抗凝。 2017 年1 月—2018 年2 月该科室符合条件纳入比较的对照组男性比例67.57%， 平均年龄(54.89±2.68)岁，就诊时平均Apache-2 评分为(21.81±0.78)分，形成符合比较条件的CRRT 管路共80 套，其中73 套循环采用局部枸橼酸抗凝，7 套采用肝素抗凝。两组间的基线资料差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 两组一般情况及结果

研究组每套CRRT 管路运行期间PA 报警次数的中位数是4 次，四分位数间距是3 次；对照组每次CRRT 运行期间PA 报警次数的中位数是9 次， 四分位数间距是8 次，采用曼-惠特尼秩和检验比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

研究组每次CRRT 运行寿命的中位数为：22.5 h，四分位数间距是6 h；对照组每套CRRT 管路运行寿命的中位数为：16 h，四分位数间距是10.63 h，采用曼-惠特尼秩和检验比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

研究组每套CRRT 管路实际清除液体量与目标清除液体量之间的差异的中位数为50 mL，四分位数间距为150 mL； 对照组每套CRRT 管路实际清除液体量与目标清除液体量之间的差异的中位数为225 mL， 四分位数间距为400 mL。采用曼-惠特尼秩和检验比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

研究组相比较于对照组， 每套CRRT 管路运行期间的PA 报警次数更少，运行寿命更长，实际清除液体量与目标清除液体量之间的差异更小。 这不仅仅是平均水平上的差异， 超声辅助置管组3 项比较指标的离均程度也更小。

3 讨论

CRRT 应用于重症领域已有40 多年历史， 占危重患者初始肾脏替代治疗措施的75%以上[8]。 然而，CRRT 的整体质量却不甚理想[9]。CRRT 的治疗目标与实际达成的治疗剂量间总存在着较大差距[10]。管路提前出现血块堵塞是造成治疗目标难以达成的主要原因之一[11]。因血滤管路状态不良造成RT 循环中断及管腔内湍流是造成管路内血块提前形成的主要原因之一[12]。虽然股静脉相对于颈内静脉的解剖变异较小， 有较高的体表定位穿刺成功率和较高的安全性， 但个体间仍然存在变异、体位、容量状态等因素影响着穿刺血管的位置和管径[13]。超声通过二维图像能为穿刺操作者提供目标血管切实的三维位置信息， 理论上可最小化置入管路与目标血管的夹角，避免了负压抽吸时管路进一步弯曲、扭结。

许多研究均证实， 实时超声引导或超声辅助的中心静脉置管比体表定位的深静脉置管在成功率上有优势。 有研究进一步比较了超声辅助与实时超声引导之间的优劣时却得出矛盾的结果[6,14]。 然而，相对于超声辅助置管， 实时超声引导需要为实现无菌条件而增加的设备及院感管控要求； 超声显示器必须放置在穿刺者的正前方， 确保穿刺者能同时观察到显示屏与穿刺部位， 实际工作中危重患者周围的空间常被多种抢救设备所占据。 实时超声定位存在着较多时间和人力上的屏障，限制了其临床上的应用。 由于更便于实施，该科选用静态超声辅助的技术来尝试改进CRRT 的质量。

目前关于超声引导/辅助对深静脉置管优势的证据多是来源于颈内静脉置管和锁骨下静脉置管， 而超声引导或超声辅助的股静脉置管与体表定位之间的比较则十分有限[4,6]。虽然股静脉不是血液透析管路推荐的首选位置，但危重患者抢救中，上腔静脉附属的中心静脉常留作血流动力学监测， 股静脉仍是血液透析置管的重要位置。 该研究ICU 的回顾性数据的对比显示：超声辅助组不仅更少出现PA 报警， 管路的运行寿命更长，液体实际清除与目标间的差距更小，而且其离散程度也小于对照组。这提示超声辅助除了能改善股静脉置管后的CRRT 质量，同时也可能是重要的质量控制手段。