经导管溶栓及支架植入术治疗肠系膜上动脉缺血性疾病的临床疗效

孙虎　刘金昊　徐益鸣　杨东海　黄小进

[摘要] 目的 探讨经导管溶栓及支架植入术对肠系膜上动脉缺血性疾病的应用价值。 方法 回顾性分析2016年3月—2019年1月在该院接受治疗的50例肠系膜上动脉缺血性疾病患者的临床资料，依据治疗方式不同，分为对照组（经导管溶栓治疗，25例）与观察组（支架植入术治疗，25例），对比两组临床疗效、血液流变学指标及病死率情况。结果 观察组总有效率（92.00%）高于对照组（64.00%），差異有统计学意义（χ2=5.711，P=0.017）;观察组血管再通率（96.00%）高于对照组（64.00%），差异有统计学意义（χ2=8.000，P=0.005）;观察组血浆黏度、全血黏度、HCT、D- 二聚体值小于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组病死率（4.00%）低于对照组（32.00%），差异有统计学意义（χ2=4.878，P=0.010）。 结论 支架植入术治疗肠系膜上动脉缺血性疾病的疗效优于经导管溶栓治疗，可有效改善患者的临床症状，降低病死率，促进患者快速康复。

[关键词] 肠系膜上动脉缺血性疾病;经导管溶栓;支架植入术

[中图分类号] R4          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2020）11（a）-0047-04

Clinical Efficacy of Transcatheter Thrombolysis and Stent Implantation in the Treatment of Superior Mesenteric Artery Ischemic Disease

SUN Hu， LIU Jin-hao， XU Yi-ming， YANG Dong-hai， HUANG Xiao-jin

Department of Vascular Surgery， Zhongshan Hospital， Xiamen University， Xiamen，Fujian Province， 361004 China

[Abstract] Objective To investigate the application value of transcatheter thrombolysis and stent implantation for superior mesenteric artery ischemic disease. Methods The clinical data of 50 patients with superior mesenteric artery ischemic disease who were treated in the hospital from March 2016 to January 2019 were retrospectively analyzed. According to different treatment methods， they were divided into control group （transcatheter thrombolysis， 25 cases） and the observation group （stent implantation treatment， 25 cases）， compare the clinical efficacy， hemorheology indicators and mortality of the two groups. Results The total effective rate（92.00%） of the observation group was higher than that of the control group （64.00%）， and the difference was statistically significant（χ2=5.711， P=0.017）; the recanalization rate of the observation group （96.00%） was higher than that of the control group （64.00%）， the difference was statistically significant （χ2=8.000， P=0.005）; the plasma viscosity， whole blood viscosity， HCT， and D-dimer values of the observation group were lower than those of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）; The fatality rate of the observation group （4.00%） was lower than that of the control group（32.00%）， and the difference was statistically significant（χ2=4.878， P=0.010）. Conclusion Stent implantation is more effective than transcatheter thrombolysis in the treatment of superior mesenteric artery ischemic disease. It can effectively improve the clinical symptoms of patients， reduce the mortality rate， and promote rapid recovery of patients.

[Key words] Superior mesenteric artery ischemic disease; Transcatheter thrombolysis; Stent implantation

肠系膜上动脉缺血性疾病是一种常见的肠道系统疾病，凡全身血液循环动力异常、肠系膜血管病变以及其他全身或局部疾病引起的肠壁缺血均可引发该疾病，多见于老年人，且男性多于女性[1-2]。其临床表现与血管阻塞的性质、部位、范围及发生的缓急有关，一般阻塞发生过程越急、范围越广，其表现越严重。其中早期主要表现为突发剧烈腹痛、恶心及腹泻等症状，肠鸣音活跃或正常，而随病情发展，出现肠坏死和肠膜炎，腹胀渐趋明显，且肠鸣音随之消失，进而初见腹部咽痛、腹肌紧张等腹膜激征，可累及全消化道，严重危及患者生命安全[3-4]。目前，临床常采用介入诊疗技术进行对症治疗，多数患者症状可得以可有效缓解，利于改善预后[5]。基于此，该研究针对2016年3月—2019年1月在该院接受治疗的50例肠系膜上动脉缺血性疾病患者，分析采用经导管溶栓及支架植入术治疗的效果，现报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

回顾性分析在该院接受治疗的50例肠系膜上动脉缺血性疾病患者的临床资料，依据治疗方式不同，分为对照组（经导管溶栓治疗，25例）与观察组（支架植入术治疗，25例）。观察组中男14例、女11例;年龄39～80岁，平均年龄（59.34±2.28）岁;其中粥样硬化所致11例，夹层所致狭窄8例，栓塞形成6例。对照组男13例、女12例;年龄38～81岁，平均年龄（59.51±2.32）岁;其中粥样硬化所致12例，夹层所致狭窄9例，栓塞形成4例。统计学比较两组一般资料，差异无统计学意义（P>0.05），具有可对比性。

1.2  纳入与排除标准

（1）纳入标准：①经血清乳酸水平检测、经皮选择性肠系膜血管造影确诊者;②临床资料完整者;③无绝对手术禁忌证者。

（2）排除标准：①依从性差，难以完成研究者;②存在药物过敏者;③伴有泌尿系统方面疾病、呼吸道疾病者;④严重器官功能衰竭者;⑤精神病病史或沟通交流障碍者

1.3  方法

1.3.1  对照组 实施经导管溶栓治疗：进行局部麻醉，选择Seldinger技术穿刺右侧股动脉或左侧股动脉，引入造影导管，进行腹主动脉、侧位非选择性造影，了解腹主动脉、肠系膜上动脉、腹腔动脉干走形及開口位置，再以弯头导管（Cobra或Simmon I）分别置于肠系膜下动脉、腹腔干动脉及肠系膜上动脉开口部造影，以明确血管病变形态、范围及侧支血管循环建立情况。治疗中，将Unifuse溶栓导管插至闭塞部位，再经导管注入尿激酶（国药准字H42021792，规格25万U）溶栓，首次溶栓治疗时以剂量为50万U融入50 mL生理盐水，经导管以50 mL/h团注泵入，2次/d，留置导管进行后续溶栓治疗，并每间隔24 h造影1次，复查溶栓效果，总共溶栓时间不超过5 d，期间维持全身肝素化，并每6 h复查监测凝血时间，调整肝素走量。溶栓过程需严密观察腹部症状变化，若发现肠坏死，需由胃肠外科进行处理。

1.3.2  观察组 实施支架植入术治疗，进行局部麻醉，采用经肱动脉或股动脉穿刺入路，造影确定示肠系膜上动脉病变情况，将弯头导管置入主动脉、肠系膜上动脉开口部，并用导丝配合开通病变段，以导丝跨越闭塞段到达远端作为开通成功标志，再用小直径球囊导管预扩张后，置入管径、长度均适宜的金属内支架，造影显示肠系膜上动脉血流通畅即可。术中均经动脉注射肝素（国药准字H31022052）5 000 U进行全身肝素化，术后皮下注射低分子肝素（国药准字J20130167），0.4 mL/次，2次/d，持续3～5 d，并给予口服拜阿司匹林（国药准字J20171021），100 mg/d，出院后继续服用拜阿司匹林联合口服硫酸氢氯吡格雷（国药准字H20000542），75 mg/d，继续联合抗血小板3～6个月。

1.4  观察指标与评价标准

①疗效标准：治疗后1个月后对两组进行疗效评估，分为显效：治疗后CTA显示血管完全再通（狭窄<30%），分支血管灌注良好，且患者腹痛等临床症状及阳性体征消失;有效：治疗后CTA显示血管部分再通（狭窄30%～70%），末梢血管网不丰富，患者腹痛等临床症状有所缓解，阳性体征减轻或局限;无效：治疗后CTA显示血管未通，患者腹痛等临床症状即阳性体征无改善或加重，腹膜刺激征仍存在，甚至死亡。总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100.00%[5]。

②对比分析两组血管再通率情况。总再通率=（完全再通例数+部分再通例数）/总例数×100.00%。

③对比两组各项临床指标，抽取空腹静脉血5 mL，低速离心，取上层血清，采用酶联免疫吸附法（ELLSA）检测血清D- 二聚体水平，检测试纸来自上海酶联有限公司;采用红细胞压积测定仪 （型号：STS-6100）检测红细胞比容（HCT）水平;采用毛细管黏度法测量血浆黏度及全血黏度。

④随访12个月，记录两组患者病死率。

1.5  统计方法

采用SPSS 24.0统计学软件处理数据，计量资料用（x±s）表示，采用t检验，计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05差异有统计学意义。

2  结果

2.1  临床疗效

观察组总有效率（92.00%）高于对照组（64.00%），差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2  血管再通

观察组血管再通率（96.00%）高于对照组（64.00%），差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3  血液流变学指标

两组治疗后血浆黏度、全血黏度、HCT、D- 二聚体值均小于治疗前，且观察组小于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.4  病死率

观察组病死率（4.00%）低于对照组（32.00%），差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

3  讨论

肠系膜上动脉缺血性疾病是指由于肠系膜动脉的急性血循环障碍，导致肠管缺血坏死，临床上表现为血运性肠梗阻，其发病原因包括肠系膜上动脉栓塞及肠系膜上动脉血栓形成，其中以肠系膜上动脉栓塞较多见，栓塞主要来源于心脏，如心房纤颤、室壁瘤等。其发病急骤，病情发展迅速，临床对该疾病的诊断主要依靠病史和临床表现，以及腹部CT增强或肠系膜动脉造影等检查，其误诊率及病死率均较高，因而需早期诊断，及早治疗。但该病一旦发病多为急重，外科处理相对棘手，若处理不当，可危及患者生命安全。因此，选择合适的治疗方法对于肠系膜上动脉缺血性疾病患者有着重要意义。

近年来，经导管溶栓及支架植入术逐渐应用于血管疾病的治疗中，且已受到患者及家属的广泛关注。故该研究针对肠系膜上动脉缺血性疾病的发病特点，回顾分析在该院分别接受经导管溶栓治疗与支架植入术治疗的肠系膜上动脉缺血性疾病患者的临床资料，其研究资料结果显示，观察组治疗总有效率92.00%高于对照组64.00%，且观察组血管再通率96.00%高于对照组32.00%。這与庞永平[6]研究结果一致，其研究显示，支架置入组血管再通率94.44%，而球囊扩张溶栓组再通率仅为75%，且支架置入组临床疗效总显效率88.89%高于球囊扩张溶栓组68.75%。由此可见，支架植入术治疗的临床效果较为显著。分析其原因为，药物溶栓为介入技术，在解决动脉狭窄、闭塞方面有良好的临床疗效，但药物溶栓主要作用于预防和组织继发血栓形成，其治疗疗程相对较长，对缺血纠正较缓慢。而支架植入术主要利用支架的径向张力将撕裂的内膜黏附在动脉壁上，可有效恢复血管再通畅，以增强治疗疗效。此外，该研究结果还显示，观察组血浆黏度、全血黏度、HCT、D- 二聚体值小于对照组，且治疗后病死率较低。其中D- 二聚体结果显示与杨春梅等[7]研究结果一致，其研究结果显示，术后介入治疗组D二聚体水平均对照组。分析其原因为，D-二聚体是血管高凝及纤溶亢进分子标记物，当内皮细胞损伤或血管内凝血等情况发生，使得该指标水平升高。而研究表明治疗后两组D-二聚体水平均明显降低，但相比而言观察组效果更为显著。此外，经导管溶栓是针对各种原因引起的静脉或动脉血管血栓引起的缺血性疼痛疾病的一种手术，治疗过程主要是通过直接将导管放置于血栓或接近血栓处，经导管注入溶解血栓药物，如尿激酶等，可通过药物作用将血管栓子溶通，使动脉血供得到恢复，进而降低血浆黏度及全血黏度水平，以达到开通血管的目的[8]。但总溶栓时间不宜超过5 d，若溶栓时间过长可导致肠缺血坏死，增加死亡风险，因此若经过大剂量的溶栓药物治疗后，血栓溶解不完全或症状加重，则需交由外科处理。而支架植入术属于血管内治疗，具有创伤小、风险低、疗效高等优点，以尽可能小的创伤获得同样甚至更高的疗效。在手术过程中，利用血管造影、穿刺、球囊导管扩张形成及内支架置入等技术，使狭窄、闭塞的血管扩张，以达到再通的目的，从而提高血管再通率[9]。同时支架置入成功后，病变的肠系膜动脉管径可即刻恢复，血流也随之增加，进而缓解或消除临床症状，减少病死率的发生。

综上所述，经导管溶栓及支架植入术均可有效治疗肠系膜上动脉缺血性疾病，但相比而言，支架植入术的临床疗效较高，可有效提高血管再通率，迅速恢复肠道血流，降低病死率。

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[6]  庞永平.经皮血管腔内球囊扩张成形术及支架置入术治疗急性肠系膜上动脉栓塞的临床研究[J].河北医药，2014，36（12）：1847-1848.

[7]  杨春梅，庞永平，姜永斌.肠系膜上动脉栓塞院内绿色通道介入治疗疗效观察[J].山西医药杂志，2016，45（24）：2886-2888.

[8]  左太阳，刘凤永，王茂强，等.肠系膜上动脉置管溶栓治疗急性肠系膜上静脉-门静脉广泛血栓形成并缺血-再灌注损伤一例[J].中华急诊医学杂志，2018，27（9）：1044-1046.

[9]  王荣勤，王蕾.经皮血管腔内球囊扩张成形术及支架置入术治疗急性肠系膜上动脉栓塞的临床研究[J].中华胃肠外科杂志，2017，20（8）：939-940

（收稿日期：2020-08-07）