甲状腺癌外科治疗中甲状旁腺功能保护的研究进展

周林荣 姚清深 陈宁 杨宇 庞成

[摘要] 近年，甲状腺癌在临床呈高发趋势，传统放、化疗治疗手段效果及预后较差，手术切除治疗方案已被临床认可并广泛应用。但术中操作不当触及甲状旁腺的误切或损伤，使供血微循环受阻，导致低钙血症和甲状旁腺功能衰退进而致使的并发症，很大程度上降低了患者生活质量。因此探讨在术中采取有效措施保护甲状旁腺，以降低永久性或短暂性的功能衰退的发生，具有重要意义。该文就甲状腺癌外科治疗中甲状旁腺功能保护的研究进行综述，为甲状腺癌患者术后生活质量的提高，奠定基础。

[关键词] 甲状腺癌;发病率;甲状旁腺功能衰退;保护甲状旁腺

[中图分类号] R736          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2020）04（a）-0193-03

[Abstract] In recent years， thyroid cancer has a high incidence in clinic. The effect and prognosis of traditional radiotherapy and chemotherapy are poor. Surgical resection has been recognized and widely used in clinic. However， inappropriate operation and inappropriate incision or injury of parathyroid gland during operation hinder the microcirculation of blood supply， lead to hypocalcemia and parathyroid function decline， which lead to complications that greatly reduce the quality of life of patients. Therefore， it is of great significance to explore effective measures to protect the parathyroid glands during operation to reduce the occurrence of permanent or transient functional decline. This article reviews the research on the protection of parathyroid function in surgical treatment of thyroid cancer， and lays a foundation for improving the quality of life of patients with thyroid cancer after operation.

[Key words] Thyroid cancer; Incidence; Decline of parathyroid function; Protection of parathyroid gland

隨着医学技术的提高，临床手术治疗甲状腺癌的标准也随之提升，行常规清扫中央区淋巴结在治疗甲状腺癌中具有重要意义，若清扫不足可诱发疾病的再次复发，但清扫过量亦可损伤喉返神经或甲状旁腺，加之甲状旁腺颜色与淋巴结无显著差异且位置与数量不定，行手术彻底切除病灶时易发生误切现象，致使误切率和损伤率均较高。因此，术中对甲状旁腺的保护尤为重要[1-2]。近来有研究报道[3]，可通过使用双极电凝辅助器械、超声刀、染色剂和精细被膜解剖法等可进一步提升对甲状旁腺的保护，因此，提升术中对甲状旁腺原位保护和纳米碳和亚甲蓝等跟踪染色剂的运用、提升主刀医师对甲状旁腺的解剖结构的了解，为进一步提升对甲状旁腺的保护提供了理论依据。基于此，该文就临床上对甲状旁腺的功能保护方案展开以下综述。

1  甲状旁腺的解剖结构

机体健康甲状旁腺多为大小约5 mm×3 mm ×2 mm的卵圆形，颜色常表现为红褐色或黄褐色，重量约35～50 mg/个，因其形状、大小、复杂解剖结构和脂肪组织加大了术中的辨识和保护难度。目前，术中依据甲状旁腺的解剖学关系特点，对其出现频率较高区域进行重点探寻，同时以甲状旁腺的解剖结构对其进行区分识别为临床上应用较为广泛的方案。

1.1  辨识

目前，被广泛认可的理论主要包括：①“三区一带”理论：有学者提出甲状腺的后内侧为甲状旁腺分布的主要区域;机体常出现上、下旁腺交替分布的主要区域为甲状腺下动脉;甲状腺下极主要分布下甲状旁腺，甲状软骨下角区域主要分布上甲状旁腺，综上三区即为一带，即旁腺易损带。②对称理论：既往研究发现绝大多数人甲状旁腺呈对称分布，既在术中因在一侧分离甲状旁腺后，因对其对称位置处加以密切关注。③热区理论：目前临床经验显示多数人上甲状旁腺位置较固定，其中以RLN（入喉点）为中心的3 cm2局部范围内被视作“甲状旁腺热区”[4-5]。此外伴随着科技的进步内镜技术逐渐在临床上治疗甲状腺癌中应用开来，已可通过内镜放大手术视野，将色泽、甲状旁腺包膜、血管蒂等特征性显示，以便主刀医师将其与脂肪颗粒、甲状腺腺外结节和淋巴结进行区分。上述方案均通过了解甲状旁腺解剖结构及在一定器械协助下进行辨识，但同时医师的经验和操作水平可直接影响到辨认结果，以致使临床效果多不相同。

1.2  确认

甲状旁腺疑似物主要区分对象为甲状腺腺外结节、肿大的淋巴结和脂肪颗粒，其中甲状旁腺颜色多为红褐色或黄褐色，表面光滑且平整，同时常伴有完整包膜，一般均有完整包膜，且形状多呈卵圆形、扁豆形和椭圆形。而颈部淋巴结兼具凹凸2面，形状多为肾形且颜色多较深，此外通常颈部淋巴无脂肪组织覆盖;脂肪组织无清晰边界，常成片状表现，颜色常呈淡黄色。至此，据上述信息方可对甲状旁腺进行初步判定。此外还可通过淋巴结示踪剂、5-基酮戊酸（5-ALA）荧光效应和近红外荧光检测技术等进行进一步识别：（1）5-基酮戊酸（5-ALA）荧光效应：5-ALA是具强光敏作用原卟啉Ⅸ，而可通过380～440波长激发光照射使原卟啉Ⅸ（PPⅨ）表现为红色荧光，5-ALA属于机体线粒体代谢中间产物，此外其还为血红素合成的重要前体物质，而线粒体含量在甲状旁腺细胞中显著多于周围局部组织，因此，给予患者术前口服5-ALA，并通过术中给予相应波长激发光照射，可将周围局部组织中不发光的脂肪或肌肉等区分开来，留表现为红光的健康甲状旁腺[6];（2）淋巴结示踪剂：①纳米碳：因其经注射入组织内后，可不进由机体血管，直接且快速地进入毛细淋巴管并于其中聚集将其染为黑色，目前，因其所具此种优势已成为识别技术中的热点方案，此方案应用于甲状旁腺识别中的理论依据为淋巴引流无交通支的甲状腺，基于此，可通过注射纳米碳后局部组织变色情况，对组织进行区分[7]。但目前该项技术尚处于发展阶段仍具下述几点缺点：当机体淋巴系统受肿瘤侵袭或甲状腺肿瘤过大时，经注射纳米碳后显色效果较差;术中因操作不当可因注射器针眼外渗污染手术视野，加剧治疗难度;该方案的显色效果与所注入剂量、注射时机及注射位置的选择具较高要求，因此直接增加了该方案的难度，加大了费用的支出。②亚甲蓝[8]：近来有研究证实，小剂量静脉注射亚甲蓝其避免其具有的中枢毒性作用，对患者而言具较高安全性，此外将亚甲蓝运用喷涂技术于甲状腺局部组织喷涂，可将除动脉和喉返神经组织染为蓝色，且实验证实可通过各组织褪色时间差别进行进一步判定;（3）近红外荧光检测技术：2013年，McWade等[9]发现可将近红外荧光光谱系统运用至甲状旁腺的检测中，其方法步骤为先运用光纤探头对肌肉、甲状旁腺、脂肪、甲状腺和淋巴结进行光谱测定，结果显示在所有组织中甲状旁腺具最强荧光能力，荧光峰约在822 nm。De Leeuw等[10]通过实验证实该方法为无创且安全性较高的甲状旁腺识别方法。

2  甲状旁腺的保护技术

2.1  超声刀对于甲状旁腺功能的保护

甲状腺局部血管发育较为丰富，在行甲状腺切除术时需要间断多次的进行结扎，每次结扎必然伴随止血工作，而传统结扎方式步骤繁杂，致使结扎效果不理想，术后出血率较高，严重可危及患者生命。伴随着医疗行业的长足发展，超声刀逐渐被推广应用于甲状腺术中，其具较小热传播距离和低于85℃的局部温度等优势，此外超声刀还具术中视野更清晰、手术安全性更高、手术时间更短等优势，进而可减少术后并发症的发生率，提升患者预后生活质量。有学者通过给予需行甲状腺手术患者经超声刀完成手术，并随访术后并发症情况发现，超声刀组患者出现轻微抽搐、口周或四肢麻木和永久性甲状旁腺功能减退等情况几率均较低，证实此方案可对保护甲状旁腺功能效果显著[11]。

2.2  精细被膜解剖法原位保护甲状旁腺

因手术原因所导致的甲状旁腺供血功能受阻是术后诱发低钙血症和甲状旁腺功能减退的主要原因，因此，在术中严格遵循 “上近下远”，即手术因紧靠在甲状腺真被膜条件下进行，同时小心地将真被膜紧贴局部软组织尽数剥离，并在对甲状旁腺、下动脉及喉返神经进行结扎时选用不常规结扎方案，进而将甲状腺被膜和甲状腺下动脉间组织尽可能保留，降低或避免破坏甲状旁腺供血功能，进而使甲状旁腺功能损伤降低至最低水平。

2.3  双极电凝对甲状旁腺功能的保护

目前，手术的重点和难点均为如何解决极其精细的解剖组织，进而使甲状腺局部供血微循环受到保护。以尖端直径为0.7 mm的双极电凝，可通过使两镊尖之间组织经高温使蛋白质直接脱水凝固，进而局部细小血管凝血功能提升，而不伤及其他组织，且有学者通过与传统结扎方案比较发现，行双极电凝患者术中出血量、术后并发症发生率、平均手术时间均较短，证实该方案对保护甲状旁腺功能具较高价值[12]。

2.4  甲状旁腺自体移植

为避免机体甲状旁腺功能出现减退，患者机体内因保留2个以上甲状旁腺，目前，对于术中因误切甲状旁腺或无法原位保留者，常选用将其移植至胸锁乳突肌等部位。因选用移植体为患者自身所有，避免了移植的排异性，对患者术后生活质量具有重要意义。

自体移植主要包括两种即延时自体移植（DPA）和即时自体移植（IPA）。延时自体移植（DPA）适用于行甲状腺癌术中，将手术切除的甲状旁腺经低温保存，待术后分析患者可能出现永久性甲状旁腺功能减退时，在此行手术进植入。由于DPA是依据患者术后表现进行选择移植，因而术中所切除甲状旁腺的低温保存质量显得意义重大，当切除体冷冻保存时间大于24月后其生物活性将完全丧失，且期间以8月和15月为界限切除体活性分别为仍具一定活性和组织失活状态。有学者指出术后因对患者甲状旁腺功能实施严密监控，以期及时发现患者病变并建议患者及时行手术治疗。此外，患者术后可因手术中降钙素增加、术中应激反应、血液稀释和大量补液導致尿钙增加致使甲状旁腺素功能出现紊乱，进而诱发低钙血症，其主要临床表现为四肢或口角出现抽搐、针刺感或麻木感觉，严重者可表现为呼吸肌麻痹危及生命。因而从饮食和补钙源上严密控制，使患者所摄入食物含丰富人体可吸收蛋白，降低含磷食物的食用量，同时密切关注患者血清钙水平以选择给予静脉补钙或口服补钙，并实施调整补钙方案，以期避免长期服药而导致恶性并发症的出现。

3  小结

通过分析甲状旁腺的辨识方法（接触式内镜检查、抗甲状旁腺抗体BB5-G1标记、解剖性定位、染料染色反衬和荧光染料标记），可提升术中对甲状旁腺的辨识度，进而降低因误切或损伤所造成的甲状旁腺功能衰退，此外随着医疗器械的发展，选用新兴的手术器具，实现手术微创，对提升手术质量、降低因技术原因所导致的甲状旁腺损伤和术中操作不当所诱发的术后并发症具有重要意义。目前，技术成熟应用广泛的甲状旁腺区分法仍为对甲状旁腺本身进行染色。综上所述，甲状旁腺保护中精细化被膜解剖技术和熟悉周围的解剖关系，才应是关注重点。

[参考文献]

[1]  钟琦， 房居高， 马泓智， 等. 经静脉低剂量亚甲蓝甲状旁腺定位在甲状腺手术中的初步应用[J].中国耳鼻咽喉头颈外科， 2016，9（5）：67-68.

[2]  陈志军，陈志兴，牛志国，等.分化型甲状腺癌甲状腺全切术中应用甲状旁腺保护性操作对术后甲状旁腺激素、血清钙离子的影响[J].中国卫生检验杂志，2017，27（23）：3406-3408.

[3]  易哲福， 李三荣. 2%利多卡因局部封闭甲状旁腺周围对甲状旁腺功能减退症的影响[J]. 河北医药， 2017（23）：23-26.

[4]  周博，李凌，崔振英，等.甲状腺微小乳头状癌手术中应用纳米炭结合精细被膜解剖法对保护甲状旁腺的效果[J].实用癌症杂志， 2018， 15（6）：42-44.

[5]  苏安平， 王彬， 朱精强. 甲状腺乳头状癌行甲状腺全切及双侧中央区淋巴结清扫术后甲状旁腺功能低下的危险因素分析[J]. 中华内分泌外科杂志， 2017， 11（4）：283-288.

[6]  高文超， 石臣磊， 石铁锋，等.甲状腺全切除术中纳米碳混悬注射液对提高甲状旁腺识别及旁腺功能保护作用的研究[J]. 中华普通外科杂志， 2016， 31（12）：1001-1004.

[7]  James BC，Aschebrook-Kilfoy B，White MG，et al. Quality of life in thyroid cancer—assessment of physician perceptions[J].Journal of Surgical Research， 2018， 226：94-99.

[8]  刘晓岭， 曾资平， 韩彬，等.甲状腺内纳米炭注射对甲状腺癌手术中甲状旁腺辨识保护的指导作用[J].哈尔滨医科大学学报， 2015， 49（3）：239-242.

[9]  Mcwade MA，Paras C，White LM，et al.A novel optical approach to intraoperative detection of parathyroid glands.[J]. Surgery， 2013， 154（6）：1371-1377.

[10]  Leeuw FD， Breuskin I， Abbaci M， et al. Intraoperative Near-infrared Imaging for Parathyroid Gland Identification by Auto-fluorescence： A Feasibility Study[J].World Journal of Surgery， 2016， 40（9）：2131-2138.

[11]  梅俊.双侧甲状腺乳头状癌行甲状腺全切除和双侧中央区颈清扫术时对甲状旁腺的术中保护[J].安徽医药， 2016， 20（12）：2316-2319.

[12]  朱帜明. 甲状旁腺保护对甲状腺全切术治疗分化型甲状腺癌患者血清钙及甲状旁腺激素水平的影响[J]. 实用医院临床杂志， 2018， 15（6）：191-193.

（收稿日期：2020-01-09）