分析不同超声定位方法在单发上尿路结石体外冲击波碎石中的应用效果

杨磊，曹海兵，何垚，杜裔

无锡市第二中医医院泌尿外科，江苏无锡 214121

泌尿系结石是临床比较常见的一种疾病， 目前该病的临床发病率呈现出区域性差异,长江流域发病率高达11%，其中上尿路结石达85%以上[1]。 上尿路结石原发于肾脏， 结石排出时堵塞输尿管造成肾绞痛及上尿路积水。 体外冲击波碎石术有效率达到90%[2-3]、具有可反复碎石、疼痛小、花费少、无需住院等优势，是目前临床治疗上尿路结石的最主要方法。超声定位下体外碎石技术无辐射、占用空间小、可多角度实时监视结石，不同的超声定位方法对碎石效果、碎石时间、患者不适感程度有不同影响。该研究收集2018 年4 月—2020 年3 月该院门诊接收的单发上尿路结石患者180 例为研究对象， 分别采取经背侧与经腰侧超声定位实施体外冲击波碎石术，旨在对比两种超声定位优缺点，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

便利选取该院门诊碎石治疗的180 例上尿路结石患者为研究对象， 根据抽签法将所有患者分为背侧组与腰侧组，每组90 例。 背侧组患者中，男53 例、女37例；年龄 29～59 岁，平均（44.28±5.98）岁；结石直径 4～12 mm，平均（8.37±1.22）mm；结石位置：左侧 43 例，右侧 47 例。 腰侧组患者中，男性 54 例、女性 36 例；年龄28～60 岁，平均（45.09±4.33）岁；结石直径 5～11 mm，平均（8.42±1.07）mm；结石位置：左侧 44 例，右侧 46 例。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。研究经医院伦理委员会批准，患者签署知情同意书。

纳入标准：所有患者经超声、CT 检查确诊为上尿路结石；结石直径在15 mm 内。排除标准：凝血功能异常、急性上尿路感染、肾盂集合系统分离超过2.0 cm、结石直径15 mm 以上、妊娠期、多发上尿路结石。

1.2 方法

两组患者碎石前均行血常规、凝血功能、肾功能检测，无需禁食，要求适当憋尿，仪器采用超声诊断仪（型号CTS-415A）及体外冲击波碎石机（型号HD.ESWL-109）。

背侧组采用俯卧位、腹部垫高，超声定位探头及水囊经背侧向下，超声探头与患者背部呈45°角扫描上尿路，避开肋骨，以肾脏肾积水处为定位标志，头尾移动定位结石，调整碎石机床至探头至皮肤距离最短，水囊适当充水即可碎石。

腰侧组采用患侧斜卧位、背对操作医生，超声探头定位架及水囊经下方向上定位结石， 探头与患者冠状面呈45°，下调碎石机床以超声显示肾脏为标志，头尾及转动患者侧向移动，调动结石至皮肤最短距离，水囊充水即可碎石。

两组确定位置后进行碎石操作， 调节碎石机电压10～14 kV，频率60 Hz，视结石粉碎状态终止或最大冲击波次数为2 000 次，治疗过程中观察碎石状态及时调整定位，术后8 h 卧床休息，重复碎石间隔不少于1周。

1.3 观察指标

①疼痛状况： 两组患者在碎石24 h 后采用视觉模拟评分法（VAS）评价其肾绞痛缓解状况，该量表0~10分，评分越高说明患者肾绞痛缓解度越低。 ②超声定位情况： 记录两组患者在超声定位过程中的结石定位时间及结石至皮肤距离并对比。 ③结石1 次碎石成功率：碎石后未再发肾绞痛且2 周内结石全部排出， 复查B超患侧泌尿系无结石无积水， 记录两组结石1 次碎石成功例数[4]。 ④术后 1、2 周结石排净率：术后 1、2 周分别复查泌尿系B 超，患侧泌尿系无结石无积水，统计术后1、2 周结石排净例数。 ⑤并发症情况：记录两组患者术后肾血肿、血尿、泌尿系统感染等发生情况。 ⑥记录患者术中冲击次数及不适情况。

1.4 统计方法

使用SPSS 21.0 统计学软件处理数据，计量资料以（）表示，组间比较采用两独立样本t 检验；计数资料以[n(%)]表示，组间比较采用 χ2检验。 P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疼痛状况与超声定位情况对比

腰侧组患者VAS 评分与背侧组患者评分对比差异无统计学意义（P>0.05）；腰侧组患者的结石定位时间及结石距皮肤距离均低于背侧组患者， 差异有统计学意义（P＜0.05），见表 1。

表1 两组患者VAS 评分、结石定位时间及结石距皮肤距离对比()

表1 两组患者VAS 评分、结石定位时间及结石距皮肤距离对比()

组别VAS 评分（分）结石定位时间（min）结石至皮肤距离（cm）腰侧组(n=90)背侧组(n=90)t 值P 值4.22±1.23 4.26±1.09 0.231 0.818 11.71±1.78 6.46±2.08 18.192<0.001 8.57±1.49 4.06±0.88 24.725<0.001

2.2 两组结石1 次碎石成功率与术后1、2 周结石排净率对比

背侧组患者的结石1 次碎石成功率、 术后1 周结石排净率、 术后2 周结石排净率均显著高于腰侧组患者，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 2。

表2 两组结石1 次碎石成功率与术后1、2 周结石排净率对比[n(%)]

2.3 两组冲击次数及术中不适情况

背侧组冲击次数 （1 100±135） 次低于腰侧组的（1 800±178）次，差异有统计学意义（P＜0.05），背侧组术中胸闷低于腰侧组，差异有统计学意义（P＜0.05），术后下肢麻木比较差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

表3 两组患者术中不适情况比较[n(%)]

2.4 两组并发症情况对比

腰侧组患者中，出现血尿3 例、泌尿系统感染1 例，并发症发生率4.44%（4/90）； 背侧组者中， 出现血尿2例、泌尿系统感染1 例，并发症发生率3.33%（3/90）；两组数据比较差异无统计学意义（χ2=0.000，P>0.05）。

3 讨论

上尿路结石占泌尿系结石的85%，将引起肾绞痛、尿源性脓毒血症、肾盂肾炎、肾功能损伤，长期梗阻刺激甚至引起肾无功能、肾恶性肿瘤[5]。 体外冲击波碎石术是治疗直径1.5 cm 以内上尿路结石首选方案， 多角度、 精准实时的超声监控对提高碎石排石效果至关重要， 目前临床采取经背侧与经腰侧超声定位方法的优劣与碎石效果临床尚无定论[6]。 经背部超声因无肠道气体干扰,更容易发现结石[7]。 超声难以对皮肤结石距离＞9 cm 及体质量指数30 kg/m2以上的患者进行定位， 探头角度、操作者的熟练程度也是超声定位的影响因素[8]。经背侧超声扫描依据腰大肌和肾脏为图像标志,在其前方寻找随呼吸蠕动的肾输尿管复合图像,可在最短时间内定位结石, 且不受肠道气体干扰。 但无论何种超声定位方式均会造成患者腹部疼痛， 而导致术后疼痛主要与患者结石粉碎程度有关,现主流的碎石设备水囊越来越小,局部损伤越来越小[9]。

经背侧碎石需要患者采取俯卧位, 将超声探头、碎石水囊经患者上方置于背侧,结石定位清晰，且患者被水囊及超声探头压紧不易移动,碎石过程稳定,超声可清晰显示整个过程，碎石能量不被肠腔气体干扰衰减，碎石效率明显较高，理论上可减少泌尿系损伤[10]；但肥胖患者俯卧位有呼吸受限、胸闷不适的症状，难以长时间忍受俯卧的体位[11]。经腰侧超声定位患者取患侧侧卧位， 将电极水囊、 超声探头经患者下方向上置于侧腰部，减少对膈肌及呼吸的影响，患者易接受，且水囊、超声探头位于腹侧，易被肠道气体干扰，致使超声图像混乱。 经背侧超声定位因髂骨影响，近髂骨的结石碎石效果不佳[12]，而采取矢状面倾斜超声探头及水囊的方法，可有效避开髂骨的阻挡，碎石效果不受影响[13]。

该研究结果显示，背侧组结石定位时间、结石距皮肤距离为 （6.46±2.08）min、（4.06±0.88）cm 明显低于腰侧组（P＜0.05）；背侧组患者的结石1 次碎石成功率、术后1 周结石排净率、 术后2 周结石排净率为78.89%、86.67%、94.44%均显著高于腰侧组患者（P＜0.05）；背侧组治疗次数及术中不适与腰侧组差异有统计学意义（P＜0.05）；两组 VAS 评分、并发症情况相近（P>0.05）。这与彭华荣等学者[14]的研究结果基本一致，其对260 例输尿管上段结石分别行经腹侧与经背侧超声定位碎石发现，背侧组结石定位时间、结石距皮肤距离为（5.4±1.7）min、（3.8±1.3）cm 明显低于腰侧组（P＜0.05）；背侧组结石1 次碎石成功率、术后1 周结石排净率、术后2周结石排净率为84.62%、92.31%、98.46%均显著高于腰侧组患者（P＜0.05）；背侧组治疗次数及术中不适与腰侧组差异有统计学意义（P＜0.05）；两组VAS 评分、并发症情况相近（P>0.05）。 再次说明，经背侧超声与经腰侧超声比较，在结石定位时间、结石距皮肤距离以及碎石成功率等方面存在一定优势。

综上所述，经背侧超声定位体外冲击波碎石术具有不需肠道准备、减少结石定位时间及冲击治疗次数的优点，但俯卧位呼吸耐受差、肥胖患者受限、术后腰部不适发生较多，临床应个体化选择最优定位碎石入路。