急性重症胰腺炎并发急性呼吸窘迫综合征20 例刍议

张倩

新汶矿业集团莱芜中心医院消化内科，山东济南 271100

急性重症胰腺炎（SAP）是胰腺炎的重症表现，多合并急性呼吸窘迫综合征（ARDS）等并发症。 该合并症的发病机制为：SAP 可导致全身性炎性反应综合征（SIRS），进而导致远隔脏器功能明显异常，诱发顽固性低氧血症或是呼吸困难等表现[1]。 该合并症的病死率高达50%以上，致病因素包括感染、误吸、休克、代谢紊乱与创伤等。有研究发现[2]，ARDS 是多器官功能衰竭的始动环节，需要尽早诊治，以降低病死率。 其原发表现为吸气时伴有呼吸困难，若SAP 患者合并呼吸频率增加，则应列为ARDS 的高危患者。 该合并症具有较典型的临床表现和较明确的易患因素， 需对其进行全方位分析，进而指导临床治疗[3]。 该研究方便选取2018 年4月—2020 年4 月间来院治疗的77 例SAP 患者，通过对比并发ARDS 与未并发ARDS 的患者数据， 分析该合并症的临床特点与治疗方法。 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象为方便选取该院治疗的77 例SAP 患者。纳入标准： 经临床症状与影像学技术等诊断为ARDS；患者与家属对研究知情同意。 该研究经伦理委员会审核后批准。 排除标准：合并心源性肺水肿；伴有认知功能障碍；伴有免疫系统疾病。A 组为并发ARDS 的20 例患者，男 12 例，女 8 例；平均白细胞计数（20.84±0.33）×109/L。 B 组为未并发 ARDS 的 57 例患者， 男 30 例，女27 例；平均白细胞计数（20.44±0.28）×109/L。

1.2 方法

确诊后给予严密监护，严格判断手术指征，根据患者情况采取腹腔引流术、胰腺坏死组织清除术等。 同时给予面罩给氧、气管插管与气管切开等通气处理，机械通气模式为辅助/控制（A/C）+呼气末正压（PEEP）或同步间歇指令通气（SIMV）+压力支持通气（PSV）+PEEP。

1.3 观察指标

观察ARDS 患者的发病时间、表现、影像学检查结果和血气分析等情况，并收集两组患者的病因、年龄和急性生理与慢性健康评分（APACHEⅡ），评分含有急性生理评分、年龄评分和慢性生理评分，其中，急性生理学评分共12 项参数，以5 级评分法进行测评，赋值0~4分，共计 48 分。 年龄评分为≤44 岁记 0 分，45~54 岁记2 分，55~64 岁记 3 分，65~74 岁记 5 分，75 分及以上记6 分。慢性生理评分包括器官功能障碍、肝脏、肾脏和免疫抑制等5 个项目，共计17 分。APACHEⅡ最高71 分，健康程度与分数的关系是负相关）等资料。 对其进行胆固醇（TC）、血钙、TG、PaO2、OI 等指标检测，并记录是否手术、是否伴有腹腔高压征，以识别疾病易患因素。

1.4 统计方法

数据处理经由SPSS 21.0 统计学软件完成，计量资料以（）表示，组间差异比较以t 检验，计数资料以频数及百分比表示，组间差异比较以χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ARDS 的临床特点分析

ARDS 的发生率为25.97%，呼吸频率介于24~48 次/min，平均（37.02±0.49）次/min。 患者的发病时间、血气分析结果和影像学检查情况见表1。

表1 ARDS 的临床特点分析

2.2 ARDS 的易患因素分析

对比两组的年龄、 胆源性病因、TG、PaO2、OI、APACHEⅡ评分、伴有腹腔高压征、治愈例数和手术例数等数据，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 2。

表 2 ARDS 的易患因素分析（）

表 2 ARDS 的易患因素分析（）

项目A 组（n=20）B 组（n=57）t值 P 值年龄（岁）TC（mmol/L）血钙（mmol/L）TG（mmol/L）PaO2（mmHg）OI（mmHg）APACHEⅡ最高评分（分）55.24±5.34 5.24±2.01 2.14±0.34 4.55±1.26 60.28±5.34 279.54±8.31 14.24±5.03 60.21±5.41 4.84±2.77 2.20±0.35 2.30±1.21 80.77±5.49 372.65±8.41 8.49±1.29 3.673 0.617 0.688 7.325 14.980 44.253 8.044＜0.001 0.539 0.493＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

续表2 [n(%)]

3 讨论

SAP 在疾病因素影响下，患者体内的血小板因子、白三烯等炎性因子水平升高，进而收缩血管平滑肌，增加血管通透性，可能导致肺部的血液灌注量减少，影响肺功能，合并ARDS[4-6]。 该合并症易导致器官或组织缺氧与缺血，进而造成多器官功能衰竭，增加死亡风险[7-9]。研究结果中，患者的呼吸频率平均值为（37.02±0.49）次/min；发病时间多为发病或术后3 d 内（80.00%）；血气分析表现为呼吸性碱中毒伴代谢性酸中毒（50.00%）和呼吸性碱中毒（35.00%）；影像学检查发现肺不张（15.00%）与胸腔积液（20.00%）。 说明该合并症的疾病特点为发病早，伴有明显的呼吸窘迫和碱中毒表现，且合并肺不张或胸腔积液[10]。 其易患因素为高三酰甘油血症、手术与腹腔高压征等，此外，该次研究中A 组的APACHEⅡ最高评分为（14.24±5.03）分，低于 B 组为（8.49±1.29）分（P＜0.05）。 结果与林栋栋等[11]研究结果[ARDS 组的 APACHEⅡ最高评分为（14.19±5.39）分，高于非ARDS 组的最高评分为（8.80±3.31）分（P＜0.05）]基本一致。 说明该次研究具有较高信度，值得临床借鉴。

基于以上易患因素，临床诊治时应注意如下几点：①SAP 发病或是术后早期应筛查高危患者，预防易患因素[12]。②预防腹腔高压征：SAP 患者多导致腹压升高，在呼吸力学的干扰下会降低呼吸功能， 导致机体内的促炎细胞因子大量释放，加快ARDS 的产生与进展。 可通过腹腔镜冲洗或是剖腹减压术等降低腹压。 ③降脂治疗：SAP 会增加脂肪酶活性，大量释放游离脂肪酸，造成肺损伤[13-14]。 临床可使用脂肪乳剂和中长链脂肪乳等降脂药物。④手术与否：手术对SAP 患者而言属于二次伤害，应该严格掌握手术指征，且在术后高度警惕ARDS[15]。⑤呼吸机治疗需坚持早上早下治疗原则， 先进行A/C+PEEP 通气，而后改为复杂性通气方式，也可采取面罩给氧或气管插管等通气方式[16]。

综上所述， 临床医学应根据SAP 合并ARDS 合并症的临床特点进行综合抢救， 尽早进行保护性肺通气干预，改善治疗预后。