非控便策略在吻合器痔上黏膜环切钉合术的应用探讨

蔡文宝，黄淑芳

福建医科大学附属第一医院闽南医院普外科，福建泉州 362801

痔（heamorrhoids）是常见的肛肠良性疾病，一般认为其发病原因是肛垫及其支持结构的病理性下移导致的便后出血和肛门内痔核脱出[1]。程度较重者（Ⅲ或Ⅳ度痔） 常表现为肛门肿物不能自行还纳或还纳后即刻又脱出，还可伴有局部疼痛、瘙痒、分泌物增多、皮疹等局部症状，故需积极治疗。自Longo 教授于1998 年首次提出吻合器痔上黏膜环切钉合术（PPH）以来，PPH 已成为治疗重度内痔的主流术式[2]。 与传统的痔切除术（Milligan-Morgan 术）相比，该术式有术后疼痛轻、手术时间和住院时间短等优点[3-4]，因此受到广大患者的认可和欢迎。 传统来说，PPH 术前需行口服肠道准备以避免术中及术后早期肛门创面遭受污染[5]。 但部分患者可能出现腹部绞痛、呕吐、电解质紊乱等不良反应，高龄患者更易发生。 另一方面，多数单位术后早期通过限制固体饮食和（或）止泻药抑制排便，以减少吻合口并发症（出血、裂开等）的发生，而部分患者在此期间出现腹胀、便秘等不适，延长了住院时间。 目前少有文献报道痔的围术期机械性肠道准备的意义和价值。 笔者方便选取2019 年9 月—2020 年3 月间于该院普外科手术治疗的80 例Ⅲ～Ⅳ度内痔或混合痔患者， 尝试应用了非控便策略进行PPH 的围术期准备并进行了观察对比，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取该院行手术治疗的Ⅲ～Ⅳ度内痔或混合痔患者共80 例，女47 例，男33 例；年龄最小者 23 岁，最大80 岁，中位45.7 岁，上述患者均符合2006 年版的痔诊断标准[1]。 通过SPSS 软件生成的随机数法将80 例患者随机平均分配至 A 组和 B 组，A 组平均年龄（44.2±4.3）岁；B 组平均年龄（45.1±4.2）岁；A 组行非控便策略，B 组行常规处理。两组患者性别和年龄、病程及病情等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。研究均获医院伦理委员会审核通过，患者及家属均知情同意。

表1 两组患者的一般资料对比（n）

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：有典型痔的症状，经肛门指诊和肠镜检查明确的Ⅲ～Ⅳ度痔，无手术或麻醉的禁忌证，手术治疗意愿强烈。 排除标准：结直肠恶性肿瘤、合并炎症性肠病、肛瘘及肛周脓肿，大便失禁或肛门狭窄、合并全身严重疾病者[6]。

1.3 方法

A 组及B 组患者的手术均按标准PPH 操作步骤实施，麻醉方式选择腰麻或喉罩全麻；术前均6 h 禁食、2 h禁饮；术前30 min 常规予头孢美唑钠(国药准字H2007 0036，剂量：1.0 g，给药途径：静脉滴注，疗程：q.d×1 d)预防性抗感染治疗。

围术期肠道处理方案如下：①A 组：术前不给予泻剂，若术日前36 h 未排便者给予开塞露20 mL 纳肛。术后麻醉清醒后即给予半流质饮食， 嘱患者可在便意明显时在自然放松状态下排便，避免用力努挣或强行收缩肛门抑制排便。 术后36 h 内未排便者给予乳果糖口服(国药准字 H20171057，剂量：15 mL，给药途径：口服，疗程：b.i.d×3 d)以软化大便避免便秘。②B 组（常规处理组）：术前1 d 给予聚乙二醇电解质散剂75 g 加入2 000 mL温开水冲服，1 次服药后粪便仍未完全排尽者重复前述剂量进行清肠式肠道准备。 术后第1 日禁食、第2 日及第3 日流质饮食并予洛哌丁胺 (国药准字H10910085；剂量：2 mg，给药途径：口服，疗程：b.i.d 或 q.d×3 d)抑制肠蠕动及排便，并嘱患者尽量克制便意、避免蹲厕。 3 d后予半流质饮食，嘱患者正常排便，对便秘者予乳果糖溶液口服辅助排便。

1.4 观察指标与评价标准

①手术时间及出血量： 考虑到非控便方案实施后可能增加肛门内粪便的潴留量而影响手术， 故予记录手术时间及术中出血情况。②近期疗效：观察PPH 术后早期排便是否影响手术的近期疗效， 故予以观察和记录。 评价指标：有效：肛门肿物脱垂及便后滴血等症状消失，患者主观感受良好；部分有效：术后患者症状有所改善但未完全消失；无效：症状、体征均无明显变化或患者主观感受不佳，影响日常生活。 ③并发症评价：由于非控便策略可能导致肛门内切口受污染， 因此两组并发症的发生情况予以准确记录，包括术后出血、直肠刺激症状、大便失禁、直肠狭窄、尿潴留等。 ④术后便秘和疼痛评价：术后早期排便可能引起疼痛，术后发生便秘患者也可出现排便疼痛症状，故予以对比、评价。⑤总体满意度评价：痔为良性疾病，患者的主观感受是考量手术效果的重要标志之一， 于术后1 个月左右随访时进行，满分为100 分，表示十分满意；最低分为0分，表示非常不满意。

1.5 统计方法

采用SPSS 22.0 统计学软件分析数据，计量资料用均数±标准差（）表示，组间比较采用 t 检验；计数资料采用率（%）表示，组间比较采用χ2检验（校正χ2检验或Fisher 确切概率法）或秩和检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术时间及失血量比较

两组患者的手术时间及失血量比较， 差异无统计学意义（P>0.05）。 见表 2。

表2 两组患者手术时间及失血量比较（）

表2 两组患者手术时间及失血量比较（）

组别 手术时间（min） 失血量（mL）A 组（n=40）B 组（n=40）t 值P 值25.2±1.9 24.6±1.4 1.608 0.112 19.4±2.3 20.3±3.1 1.475 0.144

2.2 两组患者的近期疗效比较

两组患者术式近期疗效，差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

表3 两组患者的近期疗效比较（n）

2.3 两组患者的并发症比较

两组术后均未并发肛周感染、直肠穿孔、肛门失禁等严重并发症。 两组术后发生出血、排便急迫感、直肠狭窄、尿潴留等并发生例数，差异无统计学意义（P>0.05），但B 组术后便秘发生率显著高于A 组， 差异有统计学意义（P＜0.01）。 见表 4。

表4 两组患者并发症比较[n(%)]

2.4 两组患者的术后疼痛情况比较

术后疼痛患者中，A 组共有 5 例，B 组共有 13 例。与B 组相比，A 组术后疼痛程度较轻，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 5。

表 5 两组患者的疼痛程度比较[（），分]

表 5 两组患者的疼痛程度比较[（），分]

组别疼痛程度A 组（n=5）B 组（n=13）t 值P 值1.4±0.6 2.5±0.9 2.503 0.024

2.5 两组的总体满意度比较

术后随访，A 组患者的总体满意度较B 组为高，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 6。

表6 两组患者的总体满意度比较 [（），分]

表6 两组患者的总体满意度比较 [（），分]

组别总体满意度A 组（n=40）B 组（n=40）t 值P 值88.2±7.3 83.0±11.1 2.476 0.016

3 讨论

痔的病因目前临床尚存在争议，相关学者认为，痔是人体直肠下段的生理性肛垫组织， 起到肛门自制的生理功能， 而该组织的退行性变及病理性下移可导致临床上典型的痔病表现[7]，因此痔的治疗是在保护肛门功能的同时去除或减轻肛门症状，改善生活质量。 对于Ⅰ～Ⅱ度痔，通过增加纤维素摄入、纠正不良排便习惯及药物治疗多可奏效；而Ⅲ～Ⅳ度痔常伴随肛周支撑组织（Treitz 肌）的退化或破坏，痔核形成与脱垂难以修复，因此多需手术干预[8]。 PPH 是通过对松弛的直肠下端黏膜组织的环形切除， 使脱垂于齿状线以外的肛垫组织得到悬吊并重新恢复至正常的解剖位置， 使其血运障碍得以改善以达到治疗脱垂性痔的目的[9]。

按照既往的常规诊疗， 痔手术的术前应予以泻剂排空肠道，术后应控制排便。 其理由是：麻醉状态下肛门括约肌松弛，可使近端的粪便直接排出污染术区，导致术后感染； 术后早期排便可能污染尚未完全愈合的伤口而增加肛周及盆腔感染的发生。 同时排便过程中肛管内压力增加，可能使吻合口撑裂等。 而随着临床例数的积累，观察到围术期控制排便策略可能并非必须，其理论基础如下：①即使术前行肠道准备，也并非术中绝对能避免术区为粪便污染： 部分患者进入手术室时直肠内尚存多量水样粪便未能及时排出， 麻醉完成时肛门松弛可见大量水样便流出， 反而给手术区域带来明显的污染并影响手术操作[10]。 ②即使行肠道准备，并不能明显减少肛管内污染程度： 由于直肠肛管长期储纳粪便，其菌群分布应与粪便内菌群分布一致，即使行机械性肠道准备清除粪便， 但肠壁上驻留的微生物不可能被清除[11]。 查阅文献可知，若实验研究中需建立不含肠菌的实验小鼠， 需给予较长时间的混合高效广谱抗生素方可获得，显然临床上口服1 d 的泻剂不可能达到相同效果。 ③肠内微生物的存在可能并不导致吻合口感染、出血的并发症增加。 由于正常人体的肠内细菌属于与共生菌或条件致病菌范畴， 在菌群不发生紊乱的前提下不至于造成感染。 著名的Lancet 杂志报道了MOBILE 研究，对比结肠切除术前行机械性肠道准备加口服抗生素与不行肠道准备两组的手术区域感染（SSI）的发生率相近。 另一项研究也提出单纯机械性肠道准备并不能减少SSI 的发生，建议临床不再使用。 直肠肛门内菌群分布应与之类似，PPH 手术切除部分直肠黏膜，吻合方式也和结肠部分切除相似，故推测不行肠道准备仍可安全的实施PPH 手术。 ④术后早期排便不应导致吻合口并发症的增加，理由大致同前。 相反，若术后人为限制排便导致医源性便秘的发生，可能增加排便时疼痛不适以及引起患者的排便恐惧， 影响了术后恢复。 从该次对比研究来看 A 组 VAS 评分为（1.4±0.6）分低于 B 组（2.5±0.9）分（P＜0.05）；A 组患者总体满意度为（88.2±7.3）分高于 B 组（83.0±11.1）分（P＜0.05），也支持了上述结论。国内学者[12]以手术治疗的80 例Ⅲ～Ⅳ度内痔或混合痔患者为对象，随机分为两组。 对照组采用标准PPH 操作步骤干预，且围术期不给予泻剂，观察组围术期采用泻剂干预，结果表明：观察组术后便秘发生率为 3.00%低于对照组18.54%（P＜0.05）； 观察组术后并发症发生率为6.00%低于对照组20.41%（P＜0.05），与该研究结果相符。 该研究中，A 组术后便秘发生率为5.00% 低 于 B 组 20.00% （P ＜0.05）；A 组 术 后 出 血（2.50%）、排便急迫感（5.00%）、直肠狭窄（7.50%）、尿潴留 （10.00%） 与B 组术后出血 （7.50%）、 排便急迫感（7.50%）、直肠狭窄（10.00%）、尿潴留（15.00%），两组差异无统计学意义（P＞0.05）。

综上所述， 围术期非控便策略对行PPH 的痔病患者安全可行。 当然， 该次研究仅为单中心的回顾性研究，也无法做到盲法对照，是其局限性，对于术前便秘严重， 肛门功能不良的患者是否使用非控便策略尚待进一步验证。 此外该研究的结论可能适合更多的肛肠良性疾病的围术期准备，值得进一步探索、研究。