肝囊型包虫病腹腔镜与传统开腹手术治疗临床疗效对比研究

索郎多杰，巴桑顿珠

西藏自治区人民医院普外科，西藏拉萨 850000

肝囊型包虫病（hepatic cystic echinococcosis，HCE）多发于畜牧区，是一类人畜共患性寄生虫病[1]。 该疾病多为良性，早期患者多无明显表现，但随着病灶体积增大，压迫胆道或囊壁破裂，会造成严重并发症，因此需早诊断、早治疗[2]。 自1991 年在法国实施的首例腹腔镜下肝囊型包虫病外囊剥除术以来， 腹腔镜手术对患者损伤较小，恢复更快等优势逐渐显现，在临床中应用日趋广泛。该研究对比了该院2015 年1 月—2020 年1 月收治的行腹腔镜手术治疗的25 例肝囊型包虫病患者，以及行传统开腹手术治疗的25 例肝囊型包虫病的临床资料， 探讨腹腔镜手术在肝囊型包虫病治疗中的安全性和有效性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取该院行手术治疗的50 例肝囊型包虫病患者，男 37 例，女 13 例，年龄 19～70 岁，中位年龄 44岁。 纳入标准：①经病理诊断肝囊型包虫病；②患者临床病历完整。排除标准：①患者有开腹手术史；②多器官包虫病；③病灶在肝脏Ⅰ、Ⅶ、Ⅷ段，直径超过10 cm[3]。患者分为腹腔镜组25 例，男19 例，女6 例；平均年龄（42.0±5.3）岁；肝包虫位于Ⅱ～Ⅲ段 9 例，Ⅳ～Ⅴ段 10例，Ⅵ段 6 例；囊肿＜5 cm 16 例，5～10 cm 9 例；行外囊剥除或肝部分切除16 例，内囊摘除术9 例。 开腹组25 例，其中男 18 例，女 7 例；平均年龄（44.3±8.1）岁；肝包虫位于Ⅱ～Ⅲ段 7 例，Ⅳ～Ⅴ段 11 例，Ⅵ段 7 例；囊肿＜5 cm 14 例，5～10 cm 11 例；行外囊剥除或肝部分切除 15 例，内囊摘除术10 例。 两组在年龄、性别、肝包虫位置、囊肿直径、手术方式等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。 该研究通过医院伦理委员会批准，入选患者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 腹腔镜组 ①外囊剥除或肝部分切除术。 患者全麻后建立气腹，脐上部放置10 mm 的 Trocar，用以观察肝包虫部位、大小、数量以及相邻部位等特征，注意探查腹腔和盆腔其他脏器的病变。 分别于剑突下、右肋下锁骨中线、腋前线置入10 mm、5 mm 和 5 mm 的 Trocar。暴露出第一肝门，预置好阻断带，仔细游离并充分暴露病灶，将其用高渗盐水纱布包绕，预防包虫液溢出。 阻断肝门，进行外囊或肝部分切除。 外囊剥除利用超声刀将包虫外囊和肝实质的潜在间隙分离开来。 肝部分切除使用超声刀或百克钳选取包虫囊外1 cm 处离断肝组织。 对超过3 mm 的管状结构在夹闭后用超声刀离断。 止血困难时需阻断第一肝门血流， 时间不得超过15 min。 遇包虫囊体积大影响操作时，对包虫囊穿刺抽液后局部缝合， 使用医用胶封闭后切除并装入袋中取出，注意避免囊液漏至腹腔。 术毕留置引流，无胆汁、血液和积液后拔管。

②内囊摘除术。 术前准备工作及肝门预阻断的步骤同上，将高渗盐水纱条放在穿刺点周围，预防包虫液外溢。可针对患者个体情况肌注地塞米松预防过敏。穿刺针接吸引器吸出包虫内囊、头节、子囊和坏死组织等，向病灶内注入高渗盐水再次吸净， 重复该步骤3 次，最后用生理盐水冲净残腔， 在残腔内部和附近各放置一根引流管，术后观察无胆汁、血液和腹腔积液后拔管。

1.2.2 开腹组 外囊剥除或肝部分切除术患者全麻后选取右肋缘下腹部切口，探查包虫特征后，通过常规开腹手术行肝包虫的外囊剥除或肝部分切除术。 内囊摘除术患者切口选取同上， 按照常规开腹手术行肝包虫内囊摘除术。

1.3 观察指标

比较两组包虫病外囊剥除或肝部分切除、 内囊摘除术的手术时间、术中出血以及术后并发症等，比较两组住院和消化道功能恢复时间， 以及术后镇痛药物应用时间等。

1.4 统计方法

应用SPSS 25.0 统计学软件分析数据，计量资料用均数±标准差（）表示，组间比较采用 t 检验；计数资料采用[n(%)]表示，组间比较采用 χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术时间、术中出血量比较

腹腔镜组手术时间相比开腹组更长， 差异有统计学意义（P＜0.05），而术中出血量少于开腹组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 1。

表1 两组患者手术时间和术中出血量比较（）

表1 两组患者手术时间和术中出血量比较（）

组别 手术时间（min） 术中出血（mL）腹腔镜组（n=25）开腹组（n=25）t 值P 值157.9±38.7 120.6±24.8 4.057 0.001 120.7±36.3 189.4±80.5 3.890 0.001

2.2 术后恢复情况比较

腹腔镜组住院时间、术后消化道功能恢复时间少于开腹组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。两组术后并发症均经治疗痊愈，腹腔镜组胆漏、感染、腹腔积液等发生率少于开腹组，两组差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

表2 两组患者术后恢复情况比较（）

表2 两组患者术后恢复情况比较（）

组别 住院时间（d）消化道功能恢复时间（h）镇痛药物应用时间（d）腹腔镜组（n=25）开腹组（n=25）t 值P 值6.7±2.2 12.9±5.8 4.997 0.001 34.9±17.5 47.3±18.2 2.456 0.011 2.5±0.8 2.8±1.1 1.103 0.140

表3 两组患者并发症比较[n（%）]

2.3 术后复发比较

两组随访3～36 个月，腹腔镜组术后复发1 例，开腹组2 例，两组复发率相比差异无统计学意义(χ2=0.355，P>0.05)。 3 例患者均为内囊摘除术治疗患者。

3 讨论

腹腔镜治疗肝囊性包虫病需严格掌握手术适应证，在该研究中，腹腔镜组患者通过完善的术前检查确定了囊肿的临床特征[4]，明确了囊肿与周围临近血管、胆道的位置关系。 腹腔镜手术术中操作时，需注意控制出血[5]，如出血导致创面视野不清，且无法及时控制出血，则应当中转开腹手术。 该研究中，两组均在第一肝门处预放了阻断带，术中出血能够迅速阻断第一肝门，遇到较少出血可采用超声刀或百克钳， 如遇创面渗血采用压迫止血。其中腹腔镜组出血仅为（120.7±36.3）mL，低于开腹组，这与陈骏等[6]研究中腔镜组术中出血（124±35）mL，且开腹组术中出血（188±88）mL 的结果相符。术前判断了囊肿与血管、胆管关系复杂时，可采用内囊摘除术[7]。 因内囊摘除术容易造成复发以及胆漏、出血感染等并发症[8]，故残腔需放置引流，对患者术后恢复造成影响。

腹腔镜下肝包虫病手术可触及囊腔，视野清晰，能及时处理较小的出血， 但对多个囊腔以及所处部位较深者难以彻底处理。 考虑到肝脏解剖结构，肝包虫Ⅰ、Ⅶ、Ⅷ段很难在腹腔镜下暴露[9]，容易发生出血且难以控制，因而未对上述病灶患者采用腹腔镜手术。 腹腔镜手术要结合丰富的开腹手术和腹腔镜下肝切除基础。该研究结果中，腹腔镜组手术时间为（157.9±38.7）min，长于开腹组，分析与腹腔镜手术操作熟练程度有关，随着治疗患者数增多及操作经验的熟练， 手术时间会逐渐缩短，且与陈骏等[6]研究中腔镜组手术时间（154±40）min相近。 该研究中，腹腔镜组术后恢复好于开腹组，说明在腹腔镜下手术对患者的创伤要小于开腹组， 且前者术后并发症发生率较小，因此手术的安全性较好。 该研究中， 腹腔镜组胆漏发生率为12.0%， 术后感染率4.0%，患者住院时间为（6.7±2.2）d，杨鹏等[10]研究中腹腔镜组未发生胆漏和感染，开腹组胆漏发生率为5.4%，刘林勋等[11]研究中发生1 例胆漏，术后住院时间(10.5±2.1)d，母齐鸣等[12]研究中腹腔镜组仅发生1 例胆漏，无残腔感染，并发症发生率2.33%，开腹组25.00%，分析该研究胆漏和感染等并发症发生率高于后三者的原因与手术操作熟练程度和样本例数较少有关， 但上述研究中腹腔镜手术患者术后住院时间均小于开腹组， 说明腹腔镜组患者术后恢复更快。 手术中要预防囊液溢出，否则会引起包虫的种植，引发过敏反应。 该研究中，对部分过敏体质的患者预防性给予了地塞米松， 并在术中使用高渗盐水包围病灶。 在腹腔镜内囊摘除手术过程中，包虫液不易溢出时选用口径更粗吸引器反复抽吸，行外囊剥除时，不应损伤囊壁，以免囊液外溢。 遇囊壁较薄， 部分肝切除时需减少损伤囊壁并最大程度地保存未病变的肝组织。 注意第一、二肝门区操作时要仔细，以免造成出血。

肝包虫病术后复发率为 10%～30%， 该研究3 例（12.0%）复发患者均为内囊摘除患者，即便进行了反复灌洗，但仍会残存包虫的生发囊或原头蚴[13]，引起术后复发，但术前评估及术中手术操作也会造成复发，与陈骏等[6]研究中腔镜组1 例复发，开腹组3 例复发相近。因此，腹腔镜手术不仅需要专业的训练，丰富的手术经验和配合默契的团队， 更需要对手术适应证的严格评估。 考虑到部分肝包虫病部位特殊，以及患者可能存在其他合并症，腹腔镜手术具有出血少、术后恢复快等优势，但还无法完全代替传统开腹手术，在严格掌握手术适应证后，腹腔镜治疗肝囊型包虫病安全、有效。