超声引导腋后线前锯肌阻滞在胸腔镜肺叶切除术的应用

张明东，张文杰，师敬利，潘立凤，王磊

山东临沂兰陵县人民医院麻醉科，山东临沂 277799

胸腔镜肺叶切除术由于其“微创”的特点，极大地减少了传统开胸手术的创伤[1]。但即使是微创手术，患者仍然会出现很多不良反应，如疼痛、恶心、呕吐、呼吸抑制等[2]。术后疼痛会引起一系列并发症，严重影响了手术效果，因此良好的术中和术后镇痛十分必要。传统的镇痛方式，如硬膜外镇痛和阿片药物镇痛等，尽管十分成熟，但越来越多的研究发现这两种方式可以产生多种不良反应和并发症。研究中使用的腋后线前锯肌平面（Serratus Plane,SP）阻滞是由Blanco等研究人员提出的一种新的区域阻滞技术，其可以通过阻滞肋间神经外侧皮支（T2～T9）感觉平面，达到良好的胸壁镇痛效果[3]。现已有报道，SP阻滞技术被应用于多种开胸术后的镇痛治疗中，并取得了很好的预后效果[4-6]。方便选取2016年1月—2017年8月在兰陵县人民医院择期行胸腔镜肺叶切除术的肺癌患者共120例为研究对象来探讨SP阻滞在肺癌患者胸腔镜肺叶切除术中的作用。研究结果将为临床制定肺叶切除术患者多模式镇痛方案提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取在兰陵县人民医院择期行胸腔镜肺叶切除术的肺癌患者共120例，患者肺部小结节大小在0.7～2.5 cm，平均为（1.83±0.37）cm。 随机分为两组，每组 60例，SP阻滞组（SP组）男 40例，女 20例;对照组（C组）男42例，女18例。纳入标准：①年龄在18～65岁之间；②体重在50～80 kg；③通过美国麻醉医师学会（ASA）[7]评级为I～II级；④心、肺、肝、肾及凝血功能正常。排除标准：①有严重心肺疾病、肝肾功能不全的患者；②有慢性疼痛史的患者；③服用精神类药物的患者。该研究通过医院伦理委员会批准，并与患者签署知情同意书。

1.2 麻醉方法

入室后检测患者的心电图（ECG）、血压（BP）、血氧饱和度（SpO2）和脑电图（BIS）。 采用 0.03 mg/kg 咪达唑仑（国药准字号H10980025）；2 mg/kg丙泊酚（国药准字号 H20143253）、0.2 mg/kg顺阿曲库铵 （国药准字号H20060869）；0.3 mg/kg 舒芬太尼（H20054171）对患者进行麻醉诱导；采用丙泊酚和舒芬太尼进行麻醉维持。麻醉诱导后，所有的患者均在超声引导下行术侧SP阻滞操作。采用了索诺声EDGE彩色多普勒超声诊断仪，选取线性高频探头，深度3.3 cm根据扫描情况调整。患者处于侧卧位，探头置于矢状面胸廓锁骨中段区平面。利用超声和第五肋骨定位分辨出背阔肌、大圆肌和前锯肌。后使用22G（80 mm）神经阻滞针由前上至后下进针，当针尖到达前锯肌表面后，先给予试验剂量2 mL，待超声可见液性暗区后，回抽无血、无气，SP组缓慢注入20 mL 0.375%罗哌卡因（国药准字号H20052716），C组注入等容量的生理盐水。两组手术结束后均打开静脉自控镇痛泵，配方为100 μg舒芬太尼 （国药准字号H20054171）和16 mg昂丹司琼 （国药准字号H1097 0064），将其溶于100 mL0.9%氯化钠注射液中，输注量为2 mL/h，单次剂量为0.5 mL，锁定时间为15 min，统计镇痛时间为24 h。

1.3 观察指标

分别在静息状态和活动状态，对患者术后4、24 h和48 h的疼痛程度采用视觉模拟评分法 （Visual Analog Scale，VAS）进行评分和记录，评分共分 10级：0级，切口无痛；1～2级，切口偶有轻微疼痛；3～4级，切口经常有轻微疼痛；5～6级，切口偶有明显疼痛但可忍受；7～8级，切口经常有明显疼痛但仍可忍受；9～10级，切口剧烈疼痛无法忍受。此外，记录患者术后4、12 h和24 h静脉自控镇痛累计追加舒芬太尼的剂量。同时，采用百康（Bicore）监测装置（Riverside CA）对患者术后的呼吸功能进行测定，记录患者术后4h的呼吸频率、潮气量、分钟通气量和最大通气量。此外，记录两组患者术后24 h内不良反应（如皮肤瘙痒、恶心、呕吐等）的发生率。观察两组患者术后24 h内有无神经阻滞引起的并发症的发生。

1.4 统计方法

数据采用SPSS 11.0统计学软件进行分析。计量资料均采用均数±标准差（±s）表示，采用配对t检验；计数资料以百分比（%）表示，进行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的一般情况

SP组和C组患者年龄、身高、体重、手术时间和失血量相比均差异无统计学意义（P＞0.05）,见表1。

表1 两组患者一般情况的比较（±s）

表1 两组患者一般情况的比较（±s）

组别 年龄（岁） 身高（cm） 体重（kg） 手术时间（min）失血量（mL）SP 组（n=60）C 组（n=60）t值P值54.9±2.9 54.5±2.3 2.064 0.421 165.2±4.8 168.0±8.5 2.060 0.267 71.4±6.7 72.1±6.1 2.060 0.445 89.4±7.8 91.5±7.5 2.060 0.171 80.3±12.3 80.9±8.7 2.060 0.403

2.2 两组患者术后VAS评分

静息状态下，SP组患者在术后4 h和24 h的VAS评分显著低于C组；活动状态下，SP组患者在术后4 h和24 h的VAS评分均显著低于C组，差异有统计学意义（P＜0.05）；而两组患者在术后48 h静息状态和活动状态下的VAS评分差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

2.3 两组患者术后镇痛药应用情况

结果显示，SP组患者术后4、12 h和24 h静脉自控镇痛舒芬太尼累积追加剂量均显著少于C组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 3。

表2 两组患者术后VAS评分比较[（±s），分]

表2 两组患者术后VAS评分比较[（±s），分]

组别 静息状态4 h 24 h 48 h 运动状态4 h 24 h 48 h SP 组（n=60）C 组（n=60）t值P值0.9±0.7 3.1±1.5 2.060 0.001 1.3±1.5 2.5±1.7 2.071 0.048 1.1±1.2 1.7±1.8 2.013 0.358 2.5±1.9 4.9±2.1 2.060 0.002 2.9±1.4 5.3±1.9 1.908 0.002 2.3±1.1 3.9±2.0 2.089 0.191

表3 两组患者静脉自控镇痛舒芬太尼累积追加剂量比较[（±s），μg]

表3 两组患者静脉自控镇痛舒芬太尼累积追加剂量比较[（±s），μg]

组别4 h 12 h 24 h SP 组（n=60）C 组（n=60）t值P值（4.1±0.3）*6.9±0.7 2.161 0.043（13.3±1.9）*21.2±2.4 2.064 0.025（26.7±2.1）*35.3±3.2 2.715 0.013

2.4 两组患者术后呼吸功能情况

SP组患者术后4 h的呼吸频率显著低于C组，潮气量、分钟通气量和最大通气量均显著高于C组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 4。

表4 两组患者术后呼吸功能情况比较（±s）

表4 两组患者术后呼吸功能情况比较（±s）

组别 呼吸（bpm）潮气量（mL/次）分钟通气量（mL/min）最大通气量（L/min）SP 组（n=60）C 组（n=60）t值P值16±2 20±3 2.060 0.047 443±62 291±53 2.114 0.029 5 345±419 4121±388 2.177 0.039 76.3±1.5 51.4±0.7 2.081 0.026

2.5 并发症及不良反应

两组中均有患者出现皮肤瘙痒、胸闷、恶心、呕吐等不良反应，虽然两组患者不良反应的发生率没有显著性差异；C组患者不良反应的发生率相比于SP组患者均有上升的趋势。见表5。此外，两组患者均未产生穿刺部位气胸、血肿、感染等穿刺并发症。

表5 两组患者术后不良反应发生率比较（%）

3 讨论

肺叶切除术后的疼痛可以产生一系列并发症，如患者潮气量降低、呼吸频率升高、自发深吸气抑制等，均会影响手术及预后效果。因此，良好的术后镇痛是肺叶切除术能成功的重要环节之一[1]。传统意义上认为，相比于传统的开胸手术，胸腔镜手术可以降低患者的疼痛水平。但Vogt等[2]研究人员发现，一部分胸腔镜患者术后仍会出现中度甚至重度的疼痛，这主要是因为胸腔镜器械操作会造成肋骨过度的杠杆作用，进而会产生肋间神经炎或神经瘤，而这种疼痛有时甚至会超过切口的疼痛。

临床最常用的区域镇痛方式为硬膜外镇痛，但越来越多的研究发现，硬膜外镇痛可以引起许多并发症[3]，最常见的为低血压、恶心、呕吐、背部疼痛等,其中低血压的发生率在30%～35%[4]。胸椎旁阻滞[5]能达到与硬膜外等同的效果，被认为是乳房手术区域镇痛技术的金标准，最近也越来越多的用于胸科手术的辅助镇痛，但是由于椎旁间隙狭小,即使在超声引导下,仍然有气胸的风险,特别对于经验欠缺的麻醉医师，据统计胸椎旁阻滞有6%～12%的失败率[6],单个节段阻滞不成功会导致阻滞效果不确切,甚至引起神经损伤。

前锯肌平面（Serratus Plane，SP）是一种新的胸壁阻滞技术，该项技术最早由Blanco等[7]研究人员提出。前锯肌是一个很容易识别的肌肉，其中有肋间神经穿过。患者处仰卧位，探头置于矢状面胸廓锁骨中段区平面。利用超声可以很容易的分辨出背阔肌、大圆肌和前锯肌。SP阻滞可以阻滞肋间神经外侧皮支（T2～T9）的感觉平面，达到良好的胸壁镇痛效，可被用于乳房切除术后慢性疼痛的治疗，韩超等人[8]研究SP组PHPS疼痛评分在术后 2 h[(1.3 ±0.4)分 vs(3.0 ±0.5)分]、4 h[(1.4±0.5)分 vs(2.9 ±0.7)分]、8 h[(1.7 ±0.6)分 vs(2.7 ±0.6)分]明显低于C 组(P＜0.05)。SP 组术中瑞芬太尼用量[(287±41)μg vs(375±66)μg]及术后 24 h 内舒芬太尼用量[(54±17)μg vs(88±25)μg]明显少于 C 组。王棕皆等人[9]研究 SP在乳腺癌患者术后 l、2、4、8、24 h 的视觉模拟评分降低；镇痛泵按压次数较少[（8．6±2．7)vs(20．6±7．9)]、补救镇痛率较低(11．5%vs 38．5%)；术后恶心、呕吐发生率降低(5．4%vs 57．7%)。 与该实验结果的静息 VAS 评分 4 h[(0.9±0.7)分 vs(3.1±1.5)分],24 h[(1.3±1.5)分 vs(2.5±1.7)分]运动状态 VAS 评分[(2.5±1.9)分 vs(4.9±2.1)分],24 h[(2.9±1.4)分 vs(5.3±1.9)分]接近;术后镇痛舒芬太尼追加剂量也比对照组减少 4 h[(4.1±0.3)μg vs(6.9±0.7)μg],12 h[(13.3±1.9)μg vs(21.2±2.4)μg],24 h 追加剂量差距减小[(26.7±2.1)μg vs(35.3±3.2)μg],与前锯肌阻滞维持时间在8～12 h，阻滞作用消失相关。

此外，SP阻滞有用于多发肋骨骨折镇痛治疗的成功案例，临床证实支配区域覆盖胸部以及侧胸壁，邓康等人[10]研究前锯肌平面阻滞自控镇痛在胸腔镜术后的应用中论证了连续前锯肌阻滞组患者术后下床活动时间、肛门排气时间分别为(20．0±6．9)、(16．0 士8．0)h，均早于静脉镇痛组的(23．9±7．1)、(34．3±13．2)h，该次评价前锯肌阻滞组分钟通气量明显优于对照组[(5345±419)mL/min vs(4 121±388)mL/min],呼吸功能的恢复同样促进早期下床活动。

该实验结果显示术后24 h内，SP阻滞具有良好的协同镇痛作用，减少了患者术后舒芬太尼的使用量，进而避免了大量阿片药物使用造成的恶心、呕吐等不良反应；同时，患者呼吸功能记录显示，SP阻滞显著降低了患者术后4 h内的呼吸频率，显著增加了患者呼吸的潮气量，显著增加了患者的分钟通气量和最大通气量，改善了呼吸抑制等不良反应，提高了患者的肺活量；我采用了超声引导，由于前锯肌位置表浅容易识别，又有肋骨作为参照镇痛有效率近100%，没有发现阻滞相关并发症如气胸、血肿、感染等。

综上所述，超声引导腋后线前锯肌平面阻滞能够减轻肺癌患者胸腔镜肺叶切除术后的疼痛水平，减少术后阿片类镇痛药物的用量；同时前锯肌平面阻滞显著提高了患者术后的潮气量，降低了呼吸频率，整体提高了患者的肺活量，大大降低了术后呼吸系统并发症，这些都提示前锯肌平面阻滞在胸腔镜手术中具有更好的镇痛水平。该结果为临床制定肺癌患者进行肺叶切除术的多模式镇痛方案提供参考。